探討外科急腹癥診斷和鑒別診斷的基本思路

摘要：急腹癥有著急快重（發病急、進展快、病情重）、以及變化復雜的特點，往往以腹痛為突出表現，需要早期的診斷和及時的處理。臨床上這類患者病情惡化甚至死亡的主要原因是因診斷的延誤和治療方針的不恰當選擇。因此，對急腹癥的診斷和鑒別診斷就顯得非常重要。現就本衛生院臨床工作中所遇見的外科急腹癥患者的臨床診斷及鑒別診斷的基本思路和大家探討如下。

關鍵詞：急腹癥；診斷；鑒別診斷；體會

急性腹痛是急腹癥（acute abdomen）患者較為突出的表現，是需要做出早期診斷并做出及時處理得腹部疾病。因其急多快重（發病急、變化多、進展快、病情重）的特點，稍有延緩或處理不當將面臨生命危險[1]。臨床常見的有急性闌尾炎、急性膽管炎、急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎、急性腸梗阻、急性胃腸穿孔等，在外科疾病中占25%～30%[2]。為了降低該疾患的延誤率和病死率，作為外科急診工作人員，首先應該具備對急腹癥診斷與鑒別診斷的能力，先就我衛生院外科急腹癥臨床診斷與鑒別診斷的基本思路和大家探析如下。

1 病史采集

病史是診斷急腹癥的重要依據之一，對急腹癥的鑒別診斷有很大的幫助，針對患者的病史詢問，要抓重點，不遺漏重要內容，根據病情有目的性地早期做出病因診斷，必要時配合相應的檢查。

1.1發作方式及誘因 詢問病史后，根據腹痛性質，發作方式及誘因做出恰當的診斷。腹痛突然發作一般多見于實質臟器破裂，腹部空腔臟器穿孔、梗阻等；炎癥性病變引起的腹痛一般呈逐漸發生趨勢；如果飯后發作，則考慮胃、十二指腸穿孔，飲酒或暴飲暴食后應疑為急性胰腺炎；膽囊炎發作往往由于進食油膩食物后引起；如果在餐后因劇烈運動而出現急性腹痛，則考慮是否有小腸扭轉；先有呼吸道癥狀，后出現腹痛應考慮胸膜和肺部病變。起病時先發熱后腹痛，往往以內科疾病為主。而先腹痛后發熱者，應考慮外科急腹癥。

1.2 部位判斷 一般來說，有些疼痛就直接提示我們病變部位，但這類疼痛往往位置較為固定，或者最先出現疼痛的部位也往往為病變部位，如右上腹痛常見于肝、膽疾病，中上腹痛常見于胃、十二指腸、胰腺疾病。潰瘍病穿孔后，起始疼痛在上腹部，就算后來隨著病情發展，疼痛會轉移到右下腹甚至整個全腹部，但仍以上腹部疼痛明顯。

1.3性質與程度 ①持續性腹痛：實質臟器被摸過渡拉伸，或因膽囊、闌尾或胰腺等臟器的炎癥引起腹痛持續存在；②陣發性絞痛：性質為絞痛，且常陣發性，往往由于梗阻引起平滑肌痙攣，如腸絞痛、腎絞痛和膽絞痛等。多發生于空腔臟器或有管道的器官；③持續性腹痛伴陣發性加劇：管道臟器的炎癥伴有胰管的痙攣為常見現象，出現持續性上腹部痛，伴有陣發性加劇現象。

1.4腹部痛伴隨其他部位癥狀或有放射痛出現 當患者腹部疼痛伴隨其他癥狀，或者某部位的疼痛放射性轉移到其他部位時，應注意鑒別。如膽石癥、膽囊炎會出現上腹痛伴右肩背部痛；胰腺炎會出現上腹痛伴腰背部痛；潰瘍穿孔會出現上腹痛伴肩頂部痛；輸尿管結石會出現一側腹痛伴會陰部、腹股溝部痛。一般情況下，腹痛嚴重時，其引起的放射痛往往容易被忽視，問診時注意提示患者。內科腹痛往往會出現先嘔吐后腹痛；外科腹痛則先出現腹部后出現嘔吐；腸絞痛除了臍周圍及下腹部痛外，往往還伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘；膽絞痛有放射痛，一般有右上腹的疼痛放射到右肩胛、右背，同時伴有發熱、黃疸；腎絞痛一般有腰部痛放射到腹股溝、外生殖器及大腿內側，伴有尿頻、尿急或血尿；伴有血便者常提示腸套疊、腸系膜血栓形成等；腸梗阻往往伴嘔吐、腹脹或排氣排便停止[3-4]。

2 體格檢查

病情嚴重的急腹癥可引起低血壓、電解質紊亂、脫水、腎功能不全、發現不及時，處理不得當很容易危及生命。因此，全身檢查在急腹癥中十分重要，不能忽視，尤其是老年人合并呼吸系統疾病及心腦血管疾病的患者，同時配合相應檢查設備。

2.1腹部檢查 按望、觸、叩、聽四個方面和先后順序檢查患者，同時注意心肺檢查。關注腹部情況，如：①是否有腹肌緊張、壓痛及反跳痛；②腸鳴音的強弱及是否消失；③觸摸時是否有包塊，活動度、質地、光滑度及大小等，腹部是否有振水音、移動性濁音和氣過水聲等。

2.2 輔助檢查 血常規、尿常規、生化等檢查，根據需要進行X線、B超等，盡快明確診斷及鑒別診斷以及是否需要急癥手術治療。

3 診斷與鑒別診斷

以上病史、體格檢查及其他輔助檢查得到結果作為診斷與鑒別診斷的依據，綜合分析得出正確的診斷。因急腹癥是多臟器，多系統的許多不同疾病，有不同類型，不同特點，但有共同腹痛癥狀，在急腹癥鑒別中，先區分類型，再確定疾病及選擇不同的治療原則。①腹腔內疾病疼痛：如憩室炎、膽囊炎、闌尾炎、膽管炎等引起腹痛逐漸由輕到重不斷擴大，腹痛由中上腹轉移到病變部位；②臟器穿孔：開始腹痛在病變部位，迅速擴散到持續性的全腹壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，發病較為突然。全身感染出現早，如不及時處理，易發生感染性休克。據此可根據疼痛的發生部位、氣腹、血清淀粉酶、腹穿等來幫助確定診斷和鑒別診斷是很有臨床價值的[5]。③腹腔內大出血：如肝脾破裂、共同有發病突然，進展快、失血程度明顯，腹膜刺激輕，腹痛在病變部位擴散，有腹腔有積液，腸鳴音、腹脹明顯，叩診有移動性濁音，有低血壓，腹穿抽出不凝固血性分泌性。概據上述特點也可作出相應診斷。

4 小結

綜上所述，根據急腹癥特點與病史，同時結合現代醫學科技檢查方法是診斷外科急腹癥的基本思路，也是外科工作者正確治療急腹癥的最基本的手段[6]。對于暫時無法做出正確診斷的患者，應留診觀察、對癥處理，待典型癥狀出現后再做診斷，避免漏診和誤診。如果診斷仍不能確定，但病情較重或具備手術探查指征者，應及時剖腹手術，術中明確診斷同是妥善處理[7]。作為基層衛生院，搶救患者生命是我們的首要任務，對于后期穩定后需要進一步處理得病情，如果基層衛生院不能勝任的，可考慮往轉向上級醫院。

參考文獻：

[1]晃代飛.老年急腹癥患者的診斷與鑒別診斷和外科治療體會[J].中國醫藥指南，2013，11（22）：534-535.

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[3]許松.超聲在普外科急腹癥中的鑒別診斷價值分析[J].中外醫學研究，2013，11（36）：63-64.

[4]Kobayashi M，Komatsu N，Kuwayama Y，et al.Idiopathic hypereosinophilic syndrome presenting acute abdomen[J].Intern Med，2012，46（10）：675-678.

[5]Sandrasegaran K，Rajesh A，Maglinte DD.Eosinophilic gastroenteritis presenting as acute abdomen[J].Emerg Radiol，2012，13（3）：151-154.

[6]周建平，董經宇.外科急腹癥的診斷和鑒別診斷思路[J].中國實用鄉村醫生雜志，2009，7（16）：23-24.

[7]李樹華.淺談外科急腹癥臨床診斷及鑒別診斷的基本思路[J].中國醫藥指南，2011，9（21）：172-173.編輯/蘇小梅