肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血的急救及護理

摘要：目的 探討和總結食道胃底靜脈曲張破裂出血的護理。方法 對43例食道胃底靜脈曲張破裂出血患者通過及時搶救、嚴密的病情觀察、實施相應的護理措施進行總結分析。結果 43例出血經過積極的搶救、精心的護理，36例治愈出院，6例搶救無效死亡，1例自動出院。結論 通過加強食道胃底靜脈曲張破裂出血果斷采取有效急救措施， 嚴密病情觀察，準確估計出血量、判斷再次出血，精心的護理，是提高了搶救成功率， 促進患者康復、縮短住院時間關鍵。

關鍵詞：食道胃底靜脈曲張破裂；出血；急救；護理

食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的一種嚴重并發癥，由于食道粘膜下曲張靜脈暴露于粘膜下，缺乏周圍組織的支持與保護，又因患者肝功能損害致凝血酶原合成障礙，脾功能亢進血小板減少，以致出血不止，易發展為失血性休克，繼發引起心、腦、腎等重要臟器的功能障礙，增加死亡率。其突出特點為出血量較大、來勢迅猛、病情兇險、病死率高達40%以上。多表現為突然發生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起失血性休克[1]。2011年1月～2013年12月我科收治肝硬化食道靜脈曲張破裂出血患者43例，經積極的搶救和精心護理，取得較好效果。

1 臨床資料

本組43例肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血（經B超、胃鏡、X線鋇餐、CT等確診）患者，男35例，女8例，年齡32～76歲。住院期間發生在出血9例，死亡6例，自動出院1例。余經積極搶救、治療、精心的護理，病情穩定出院。

2 急救措施

2.1積極做好搶救工作 接診患者后，迅速安置在搶救室或重癥監護室，絕對臥床休息。立即給以心電監護，監測生命體征變化。初步判斷病情，估計出血量。科室人員全力以赴，分工合作，迅速做好以下工作：①急查血紅蛋白、血小板、血細胞比容、血型；②配血；③迅速建立靜脈通道；④吸氧；⑤計出入量；⑥備三腔二囊管；⑦視病情查電解質、血氣分析、凝血酶原時間、做好食道靜脈曲張套結扎的準備；⑧視病情深靜脈置管，監測中心靜脈壓；⑨備好一切急救物品及藥物。

2.2搶救休克

2.2.1補充血容量 及時、有效、安全地補充血容量是搶救出血首要條件，選擇直的、易固定的血管，迅速用12～16號留置針建立兩條有效靜脈通道，遵醫囑迅速輸入擴容作用的晶體液、膠體液，如；平衡液、低分子右旋糖酐或其他待血漿，盡早輸入新鮮全血，盡快恢復和維持血容量。

2.2.2止血處理 ①藥物止血 遵醫囑靜脈輸入垂體后葉、邦停、止血敏，新鮮全血，肌肉注射立止血；分次口服或胃管注入凝血酶500U+冰鹽水30～50ml、云南白藥、冰鹽水250ml+去甲腎上腺素20mg；微泵泵入生長抑素、皮下注射善寧等藥物的應用達到止血目的；②物理止血 三腔二囊管壓迫止血[2]；視病情給以上腹部冰敷、食道靜脈曲張套結扎術。

3 護理

3.1一般護理

3.1.1體位和休息 ①絕對臥床休息，保持病室安靜，醫療護理過程中做到走路輕、說話輕、動作輕，采取措施降低噪音，給患者創造一個安靜、安全、舒適的治療環境；②大出血時取平臥位或將下肢抬高，保證腦部供血；③精神緊張者給以鎮靜處理；煩躁不安者應加床檔、必要時使用約束的，防止墜床、拔出輸液針頭等意外發生；④及時排除腸道積血，保持大便通暢，減少氨的吸收。

3.1.2飲食 活動性出血時應禁食，并監測血糖，防止低血糖發生，同時靜脈給以支持、營養治療。出血停止后1～2d，可進溫涼、清淡的高熱量、高維生素飲食流質飲食，限制蛋白質和鈉攝入，避免誘發或加重腹水和肝性腦病；7d以后逐漸過渡到普食；同時告知患者應少吃多餐、細嚼慢咽，避免進食粗糙、堅硬、刺激性食物，防止損傷曲張靜脈而再次出血[2]。

3.1.3保持呼吸道通暢 嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；及時吸出呼吸道分泌物、血液、嘔吐物，去除假牙，保持呼吸道通暢，必要時給氣管插管或氣管切開。保證吸氧有效，提高其血氧飽和度。

3.1.4加強基礎護理 保持床鋪整潔、干燥，污染時及時更換；加強晨晚間護理，口腔護理2次/d，嘔吐后及時漱口，保持口腔清潔，消除口腔異味，防止口腔內氣味、殘留物再次引起嘔吐，避免口腔細菌繁殖；協助翻身，定時拍背，鼓勵深呼吸，有效咳痰，給以溫水擦浴，防止壓瘡、肺部感染的發生。

3.2病情觀察

3.2.1嚴密觀察病情變化，注意首發癥狀，初步判斷出血量。觀察患者的的精神、意識狀況；大出血時每30min測量生命體征1次，必要時給以心電監護；準確記錄出入量，必要時觀測每小時尿量，應保持每小時尿量>30ml。注意嘔吐物、大便的性質、顏色、量；監測血清電解質、血氣分析的變化，防止水、電解質、酸堿平衡紊亂；注意輸液速度及量，防止輸液過快、過量引起的急性肺水腫、心衰。食道胃底靜脈曲張破裂出血，因肝硬化脾大血小板減少，出血不易停止；另系門靜脈高壓所致，易反復出血，應密切觀察，一旦患者病情變化，應立即通知醫生給以搶救、處理，并采取相應的護理措施。

3.2.2出血量第判斷 根據嘔血、便血估計出入量：①出血量達5～10ml/d以上大便隱血試驗呈陽性；②出血量在50ml～70ml以上可出現黑便；③胃內出血量達250ml～300ml可引起嘔血；④柏油樣便提示出血量約500～1000ml。根據癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白等估計出血量。輕度出血：患者僅有頭昏、乏力，生命體征無變化，出血量占總出血量10%以下（<500ml）；中度出血：患者有煩躁、心悸、口渴等癥狀，脈搏100次/min，收縮壓90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L， 出血量占總出血量20%（1000ml）；重度出血： 有面色蒼白暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、出冷汗，脈搏>100次/min，收縮壓<80mmHg，血紅蛋白<70g/L， 出血量占總出血量30%（>1500ml）。

3.2.3再出血的判斷 反復嘔血和黑便次數多而稀薄，或從柏油樣轉為暗紅色漿糊狀伴腸鳴音亢進；反復嘔血，嘔吐物有咖啡色轉變為鮮紅色；周圍循環衰竭持續存在，經輸血、補液而未改善，或好轉后病情有惡化，血壓波動、中心靜脈壓不穩定；紅細胞計數、紅細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網織紅細胞計數持續增高；在補液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮持續或再次升高；門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾腫大恢復提示出血未止[3]。

3.3配合治療的護理

3.3.1用藥護理 遵醫囑及時、準確用藥，迅速建立靜脈通道，合理安排輸液、輸血，注意三查制度，觀察用藥、輸血后的不良反應。使用特殊用藥，應嚴格掌握滴速，不易過快，（如：垂體后葉素速度為10～20滴/min，生長抑6mg24h微泵泵入），防止引起腹痛、心悸、誘發再出血。局部應用的多種止血藥時應交替給藥，放置三腔管后，最好胃管及口服同時給藥，使其在雙重作用下，胃底和食道未被壓迫到的出血點，在止血藥的作用下止血。如胃管注入時，給藥前應先抽盡胃液，給藥后應夾管1h，可適當協助患者更換體位，使藥物與胃壁充分接觸，增加用藥療效。

3.3.2三腔二囊管的護理 插管前護理人員應檢查氣囊是否漏氣，氣囊充盈是否均勻，管腔是否通暢，如出現上述情況應立即更換，以保證搶救、治療效果。進入胃腔后先抽出胃內積血，然后胃氣囊注氣，保持胃氣囊壓力50～70mmHg，加壓牽引，三腔管與患者軀體間的牽引角度為30°～40°，重量0.5kg，離地面30cm；如未能止血，再注食道氣囊，保持壓力35～45 mmHg，壓迫食道曲張的靜脈。插管過程中必須觀察患者的面色、神志、呼吸、心率；一旦出現胸悶、氣急等呼吸道阻塞和窒息表現，應立即剪斷三腔管行應急處理。

置管24h后放氣1次，如需持續壓迫止血，6～8h放氣1次，以免壓迫過久致粘膜壞死。拔管前抽盡氣囊氣體、口服石蠟油30～50ml。拔管時動作輕柔，緩慢拔出三腔管，防止損傷粘膜而引起再次出血。

3.3.3食道靜脈曲張套結扎的護理 ①術后3d內進食、絕對臥床休息；3d后可進溫涼的流質、可進行床上活動；7d后可下床活動；10d無出血改進半流質；1個月進食軟食、避免負重；②術后密切監測血壓、脈搏、大便的顏色、血常規變化，觀察有無在出血；③術后患者可出現發熱。體溫38℃左右，持續2～3d。遵醫囑使用抗生素，體溫超過38.5℃，給以降溫處理；④術后患者可能出現胸骨后哽咽、疼痛癥狀，是食道內血管被結扎所致，2～3d可逐漸消失。疼痛明顯，可適當給以鎮痛劑；⑤遵醫囑使用止血、抑制胃酸分泌的藥物，促進粘膜修復，預防再出血。

3.4心理護理 突然大量嘔血或黑便，因起病急、出血量大，患者表現恐懼、焦慮、悲觀，瀕死感，導致加重出血[4]。反復出血者還會消極悲觀，對治療失去信心。護理人員在認真、、沉著、冷靜做好搶救工作的同時，應加強心理護理，安慰患者，告知積極配合治療、護理的重要性，保持情緒穩定，積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

3.5健康教育 ①講解治療、護理措施的目的及重要性，使其自動配合，有效執行；②告知患者及家屬的誘因及預防知識；指導合理的飲食，避免進食硬、粗糙不易嚼碎的食物，戒煙酒，忌辛、辣、刺激性飲食，保持大便通暢，減少再度出血的危險；③培養良好的生活習慣，適當的體育鍛煉，正確對待疾病，避免過度勞累、精神壓力過大，保持良好的心態[5]。④指導患者及家屬識別早期出血的征象及應急措施，一旦出血頭昏、嘔血、便血應臥床休息，減少活動，并及時到醫院就診，以免延誤病情；⑤定期復查，如套結扎后1個月復查胃鏡；門診隨訪。

4 小結

肝硬化是一種慢性、進行性、彌漫性肝病，合并食道胃底靜脈曲張破裂出血者為49%，而反復大出血是決定預后的主要因素。一旦發生大出血，出血量判斷、再出血的觀察、急救處理，精心的護理是減少并發癥發生、防止再出血提高患者生存率，改善生活質量的關鍵。

參考文獻：

[1]陸再英，鈡南山.內科[M].北京：人民衛生出版社，2008：449-489.

[2]韓雪梅.食道胃底靜脈曲張破裂出46例的護理[J].中國誤診學雜志，2011，11（32）：8027.

[3]陳今云.淺談上消化道出血的護理[J].醫學信息，2010，23（1）：186.

[4]余榮安.淺談上消化道出血的搶救措施及護理體會 [J].醫學信息，2010，23（1）：172.

[5]謝文君，熊雅波.上消化道出血患者的護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（3）：14

編輯/哈濤