胃癌術(shù)后吻合口瘺的研究進展

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，病例確診時已為進展期[1]，手術(shù)切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃腸道腫瘤手術(shù)由：完整的病灶切除和徹底的淋巴結(jié)清掃及安全有效的消化道重建構(gòu)成。關(guān)系到腫瘤根治的效果，及患者能否在術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)和良好的生活質(zhì)量[3]，吻合口瘺則是威脅消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高達50%[4]。發(fā)生吻合口瘺的原因是多方面的，現(xiàn)就病因、診斷治療及預(yù)防等方面予以綜述。

1 胃癌術(shù)后吻合口瘺的病因

1.1 一般情況 老年胃癌患者術(shù)前均伴有不同程度的營養(yǎng)不良與免疫力下降，且大多數(shù)合并糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)病，生理儲備能力及應(yīng)激能力下降，術(shù)后禁食進一步加重了體內(nèi)負氮平衡，易造成貧血低蛋白血癥營養(yǎng)不良，將影響吻合口愈合，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生[5]。梁國棟等[6] 研究60歲以上胃癌患者197例，行胃癌根治術(shù)后，吻合口瘺的發(fā)生率為13.2%（26例）同時認為老年胃癌患者手術(shù)中切除脾臟或者胰腺，增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，其機制尚不明確。

1.2 術(shù)前情況

1.2.1 術(shù)前放化療 20余年來，新輔助化療被越來越多臨床醫(yī)生所接受，2009版《NCCN胃癌臨床實踐指南》已將其納入對T2及更高分期胃癌的治療建議中。新輔助化療有以下優(yōu)點：防止術(shù)后腫瘤血供改變影響化療效果；防止切除原發(fā)腫瘤刺激剩余腫瘤生長；使腫瘤降期；提高手術(shù)切除率；減少術(shù)中播散，消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)；化療敏感性試驗，了解腫瘤對化療藥物的敏感性，合理選擇敏感藥物；剔除不宜手術(shù)患者[7，8]。但是化療藥物影響細胞增殖及膠原纖維形成，對吻合口的愈合具有明顯的抑制作用[9]，同時導(dǎo)致吻合處組織水腫，血運異常，組織愈合能力差對吻合口愈合不利，增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。

1.2.2 術(shù)前營養(yǎng)狀況 我國胃癌患者明確診斷時大多已為進展期胃癌，消瘦、營養(yǎng)狀況較差較為明顯，因此絕大多數(shù)患者需要術(shù)前營養(yǎng)支持，但是因經(jīng)濟或者其他因素，營養(yǎng)情況略有改善便進行手術(shù)，加上手術(shù)的應(yīng)激，術(shù)后禁食等，營養(yǎng)狀況進一步惡化，大大增加吻合口瘺的發(fā)生。

1.3 術(shù)中情況

1.3.1 血管的損傷 由于術(shù)中解剖關(guān)系不清楚，誤損傷吻合口血管，或游離范圍過大，致吻合口供血不足，而又未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

1.3.2 組織的損傷 手術(shù)解剖中未正確使用組織鉗及能量工具，造成吻合口周圍組織損傷甚至局部壞死，影響吻合后組織的生長，造成吻合口瘺。

1.3.3 吻合口張力過大 胃癌根治術(shù)中，行畢I吻合，遠端胃游離不夠充分，強行與近端胃勉強吻合，造成張力過大，此時術(shù)者往往緊收縫線，再次造成吻合口組織供血障礙，更易發(fā)生吻合口瘺。行畢II吻合時，游離空腸范圍不夠，強行上提與殘胃吻合造成張力過大，或者在游離空腸過程中損傷腸系膜血管，雖然與殘胃吻合時張力不大，但是供血障礙導(dǎo)致小腸壞死進而會導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。

1.3.4 擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù) 擴大淋巴結(jié)清掃范圍、擴大手術(shù)范圍及聯(lián)合臟器切除可能增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，這不僅與手術(shù)創(chuàng)傷更大相關(guān)，還可能與術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃癌分期更晚有關(guān)。術(shù)中出血量過大、手術(shù)時間延長、腫瘤殘留及腫瘤侵犯周圍臟器等均可增加吻合口瘺發(fā)生率，這也與患者胃癌分期較晚或手術(shù)范圍擴大有關(guān)[10]。

1.3.5 手法吻合與吻合器吻合 吻合器出現(xiàn)之前均采用手法吻合，醫(yī)師吻合技術(shù)水平的高低直接影響吻合口瘺的發(fā)生率。縫合過松，吻合口對接不嚴(yán)密，消化液侵蝕殘端，影響愈合，直接導(dǎo)致吻合口瘺?？p合過緊，縫線對組織的壓榨與切割作用，影響吻合口血運供應(yīng)，吻合口愈合不良，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。因此手法吻合時縫合力度要適當(dāng)，既不能太緊也不能太松。這對年輕的外科醫(yī)生是一個考驗。

隨著吻合器的興起，其大大節(jié)省吻合時間，縮短手術(shù)時間，對患者術(shù)后的恢復(fù)有很大的幫助。未完全掌握吻合器的機械性能，鉭釘與推片的缺損； 二是在吻合時未擊發(fā)到底，閉合不嚴(yán)，出現(xiàn)滲血；三是未進行碘伏消毒，增大吻合口感染的發(fā)生率，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[11]。

1.4 術(shù)后進食時間 目前國內(nèi)胃癌術(shù)后普遍給予禁食7～9d，然后從試驗餐-流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-普食（少量多餐）逐步過渡。李國新等提出：胃癌術(shù)后實施加速康復(fù)飲食管理方案：術(shù)后第1d分次給予少量（50～100ml） 溫水，第2～3d全流食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，第3～5d半流飲食[12]，但有些患者提前進食過硬食物或者大量進食，導(dǎo)致吻合口機械性的破裂。術(shù)后應(yīng)提示患者及家屬嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。

1.5 其他因素 包括術(shù)后血糖高水平波動、肺部感染情況、吸煙、合并心血管疾病、長期使用皮質(zhì)醇激素等都能增加吻合口瘺發(fā)生率。

2 胃癌術(shù)后吻合口瘺的診斷

一般我們認為術(shù)后6～9d為吻合口瘺發(fā)生的危險期，臨床上我們分析總結(jié)大宗病例術(shù)后第6d左右較常見，也有術(shù)后第2w甚至1個月后出現(xiàn)。

2.1 吻合口瘺的臨床表現(xiàn) 吻合口瘺常出現(xiàn)寒顫、高熱、腹痛、板狀腹等腹腔感染表現(xiàn)。血常規(guī)檢查常見白細胞升高，甚至出現(xiàn)膿毒血癥，導(dǎo)致感染性休克的出現(xiàn)。

2.2 吻合口瘺的診斷 通過口服或者經(jīng)胃管注入美藍或者造影劑，吻合口周圍引流管有藍色液體引出，或者X線發(fā)現(xiàn)有造影劑漏出均可直接診斷吻合口瘺。此外通過CT、B超等也可以診斷吻合口瘺。另有部分吻合口瘺系再次開腹手術(shù)或腔鏡手術(shù)術(shù)中證實。

3 吻合口瘺的處理

3.1 術(shù)中的處理 無論是手工縫合或者吻合器吻合，都應(yīng)當(dāng)及時檢查吻合口的完整性，包括\"肉圈\"的完整性。吻合后行\(zhòng)"漏氣實驗\"及時發(fā)現(xiàn)并修補缺損。吻合后觀察吻合口血運情況，一旦有血運較差情況出現(xiàn)，絕不可存僥幸心理，積極處理，必要時根據(jù)情況重新吻合。對吻合不滿意的地方手工加固，我們的做法是吻合器吻合后再次行手工縫合加固一圈，但打結(jié)力度不宜過大，避免影響血運。

3.2 術(shù)后的處理 早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是關(guān)鍵，積極有效的沖洗引流、抗感染、營養(yǎng)支持治療是處理吻合口瘺有效的方法。必要時二次手術(shù)或者腹腔鏡探查，找出吻合口瘺位置，縫合瘺口。

胃癌術(shù)后患者早期出現(xiàn)寒顫、高熱、腹膜刺激征表現(xiàn)，要考慮發(fā)生吻合口瘺的可能。積極行血常規(guī)檢查，觀察白細胞數(shù)值，經(jīng)口或者胃管注入美藍或者造影劑均可有效診斷吻合口瘺。術(shù)中一般在吻合口周圍放置引流管，可觀察引流物的性質(zhì)，并保持引流管的通暢。必要時可用\"薛平氏管\"行24h沖洗、負壓吸引，減少漏出物在腹腔的集聚，降低腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險，從而降低膿毒血癥、感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生風(fēng)險。

若引流管不通暢，可考慮B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流，及時排出漏出物。若穿刺失敗，應(yīng)及時行剖腹探查或者腹腔鏡探查術(shù)，重新放置引流管。胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，漏出的液體主要為胃液、膽汁等消化液，對腹腔臟器腐蝕性較強，炎癥明顯，瘺口周圍粘連復(fù)雜，分離尋找瘺口易造成腸管的損傷，很難成功修復(fù)瘺口。因此是否行吻合口瘺的I期修補應(yīng)根據(jù)吻合口周圍情況判斷。一般認為建立充分有效的引流是二次手術(shù)的主要目的。

此外，此時患者的營養(yǎng)支持也非常重要，吻合口瘺診斷明確后應(yīng)首先給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓，建立腸內(nèi)外營養(yǎng)支持通道，有助于吻合口瘺的愈合，利用已放置的鼻腸管或空腸造口營養(yǎng)管行，因為腸內(nèi)營養(yǎng)的能量效益大約是腸外營養(yǎng)的1.2倍，腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供人體所需的20%非蛋白熱量，就可起到保護腸黏膜屏障，防止細菌異位的作用。研究已表明，胃癌術(shù)后經(jīng)鼻或空腸造口放置營養(yǎng)管可促進患者恢復(fù)，減少吻合口瘺發(fā)生。

積極選擇正確抗生素防治感染，定期行引流物細菌培養(yǎng)加藥敏實驗，選擇敏感抗生素。若有竇道產(chǎn)生，定期使用敏感抗生素沖洗傷口并清潔換藥，促進竇道愈合。

隨著微創(chuàng)外科及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下診斷及治療吻合口瘺對患者創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快、值得在臨床推廣。

綜上所述，吻合口瘺是胃癌根治術(shù)后最危險的并發(fā)癥之一。手術(shù)前需對患者進行充分完整的評估，將吻合口瘺的風(fēng)險降到最低。手術(shù)中需精細的解剖，嚴(yán)密的吻合，仔細的觀察吻合情況，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，早期給予必要的干預(yù)，包括充分引流、營養(yǎng)支持、抗感染及再次手術(shù)治療。必然會降低期發(fā)生率和死亡率，給患者帶來希望與生機。

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編輯/成森