口腔醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員診療中的職業(yè)暴露與防護(hù)

摘要：目的 分析醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的相關(guān)因素，探討有效防護(hù)措施。方法 通過(guò)從五個(gè)方面針對(duì)口腔醫(yī)院存在的職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素，制定職業(yè)防護(hù)的具體措施。結(jié)果 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作行為，嚴(yán)格洗手，推廣四手操作，使用橡皮障進(jìn)行隔離，限制每天患者就診的號(hào)數(shù)，提高防護(hù)意識(shí)，管理部門(mén)思想上給予重視并定期進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，定期體檢和預(yù)防接種，可有效地預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。結(jié)論 通過(guò)落實(shí)口腔操作行為及要求，有效控制了職業(yè)暴露，確保了醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：口腔醫(yī)院；醫(yī)護(hù)人員；職業(yè)暴露；職業(yè)防護(hù)；診療行為

口腔醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在工作中與患者密切接觸，并且疾病的治療大多數(shù)在口腔內(nèi)進(jìn)行，而口腔操作范圍小，治療中需用許多銳利及高速轉(zhuǎn)動(dòng)的器械，加上治療中頻繁張閉口活動(dòng)，因而醫(yī)護(hù)人員意外損傷的發(fā)生幾率較高，通過(guò)損傷發(fā)生感染的機(jī)率也較高，使口腔醫(yī)護(hù)人員成為HIV、HCV、HBV等的高度易感人群。然而，口腔醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)暴露的認(rèn)識(shí)還不夠深刻，防護(hù)意識(shí)也不夠，因此，控制口腔醫(yī)院職業(yè)暴露，貫徹以\"預(yù)防為主\"的衛(wèi)生方針，確保患者和醫(yī)護(hù)人員的健康，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，已是當(dāng)務(wù)之急，本文就現(xiàn)階段存在的職業(yè)暴露及防護(hù)對(duì)策介紹如下。

1 職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素

1.1人 操作者、服務(wù)者。

1.1.1醫(yī)護(hù)人員感染機(jī)會(huì)多 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行口腔操作時(shí)，無(wú)法判斷患者是否為感染性疾病的帶菌者，另外，傳染病患者就診時(shí)，由于懼怕被區(qū)別對(duì)待，往往隱瞞病情，因此稍有不慎就有機(jī)會(huì)獲得感染性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，在英國(guó)牙科治療中，每日有400例乙肝帶菌者接受常規(guī)的口腔治療，在美國(guó)，牙醫(yī)每日治療15例患者，則7個(gè)工作日就有一個(gè)乙肝病毒攜帶者。而在我國(guó)HBV感染率口腔醫(yī)師為25.8%，口腔外科醫(yī)師為38.5%[1]。

1.1.2醫(yī)護(hù)人員因素 由于護(hù)士配備不足，常常使四手操作得不到保障，醫(yī)生在診療過(guò)程中會(huì)被唾液、血液污染的手又接觸其他儀器和取用材料，增加了交叉感染的機(jī)會(huì)，有些醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)暴露的知識(shí)淺薄，造成不規(guī)范操作，防護(hù)不嚴(yán)密，醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒隔離工作欠重視，接觸患者后未認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒，自我防護(hù)意識(shí)差，以至于把致病菌從這一患者傳到另一患者身上。

1.2機(jī) 設(shè)備、設(shè)施。高速手機(jī)鉆牙，用低速手機(jī)打磨義齒等操作時(shí)產(chǎn)生的飛沫和氣霧，繼而以感染氣霧的形式被吸入醫(yī)護(hù)人員或患者的呼吸道中。據(jù)研究，高速手機(jī)造成的氣霧可在1min內(nèi)散發(fā)細(xì)菌1000cfu（菌落計(jì)數(shù)），其中95%的微粒直徑小于50mm，另外，未消毒的修復(fù)體打磨，牙治療臺(tái)的機(jī)械拋光形成的碎屑或顆粒固體物質(zhì)，亦可污染診室環(huán)境形成空氣污染，高速手機(jī)在停轉(zhuǎn)的瞬間可產(chǎn)生負(fù)壓，易將患者口腔中的污染物回吸入手機(jī)內(nèi)部，并進(jìn)入綜合治療臺(tái)水氣管道中，在管道側(cè)壁形成一層難以清除的微生物膜，成為新的傳染源[2]。多數(shù)顆粒可漂浮在空氣，在靜止的空氣中以1.2cm/min緩降的速度下降，成為潛在的感染因素[3]。并且由于診室特殊的結(jié)構(gòu)環(huán)境，導(dǎo)致通風(fēng)受到一定的限制，易造成感染。

1.3料 耗材、藥品、血液、器械。

1.3.1酚、醛及含氯消毒劑，是口腔臨床局部治療中常用的化學(xué)消毒防腐劑，其有效成分易揮發(fā)和腐蝕，可對(duì)皮膚、粘膜、呼吸道造成一定程度的影響，甚至引起過(guò)敏、中毒、致Ca等不良反應(yīng)[4]。

1.3.2科室為了節(jié)省開(kāi)支，未能使用防污膜隔離，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員手的觸摸傳播到光固化燈、照明燈把手、三用槍把手，甚至是病歷、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、門(mén)把手等[5]。

1.3.3口腔材料種類多，零散，比如牙膠尖、咬合紙拆開(kāi)包裝后多次夾取，容易污染。另外，碘甘油、CP、FC等液體來(lái)回取用易造成交叉感染。

1.3.4銳器傷 口腔器械細(xì)小，如車針、擴(kuò)大針、探針、刀片、剪刀、注射器等尖端銳利易造成刺傷。

1.4法 制度，常規(guī)，指南。由于醫(yī)院管理人員思想上不重視，醫(yī)院制度不健全，對(duì)職業(yè)危害造成的影響重視不夠，監(jiān)管不力，醫(yī)院的法規(guī)、制度、規(guī)范在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過(guò)程中，下級(jí)的執(zhí)行力不夠等。

1.5社會(huì)心理因素 由于口腔醫(yī)院工作的特殊性，面對(duì)復(fù)雜的社會(huì)群體，護(hù)士穿梭于醫(yī)生和患者之間，每天面對(duì)大量的患者咨詢，接診，安排患者，準(zhǔn)備器械、材料，每時(shí)每刻都處于緊張狀態(tài)，再加上護(hù)士無(wú)法直接創(chuàng)造效益，對(duì)護(hù)士不重視、地位低微、工作繁瑣、勞動(dòng)強(qiáng)度大，自身價(jià)值得不到認(rèn)可，低成就感導(dǎo)致職業(yè)自信心受損，極易造成護(hù)士的生理、心理疲勞。

2 防護(hù)措施

2.1加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)

2.1.1嚴(yán)格洗手 由于護(hù)士在口腔護(hù)理操作過(guò)程中，雙手被HBV污染的機(jī)會(huì)很大，所以在每次治療操作前后都必須嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行七步洗手法（肥皂洗手可使細(xì)菌的自然清除率大于99.5%），同時(shí)配備一次性擦手紙巾，在連續(xù)處理患者前后可使用快速手凝膠洗手，使用快捷，方便，殺菌效果好。

2.1.2個(gè)人防護(hù) 有研究表明，口腔醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)不戴手套可造成指甲中的微生物、唾液和血液持續(xù)存在達(dá)幾天，因此，在診療過(guò)程完成后，護(hù)士回收物品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行戴手套操作，醫(yī)護(hù)人員在為患者診療操作時(shí)戴護(hù)目鏡，可以隔絕在使用口腔設(shè)備時(shí)產(chǎn)生的氣霧懸滴和殘屑?xì)埞浮６褂妹嬲郑梢允贯t(yī)護(hù)人員在使用高速手機(jī)備牙，拔智齒等一些噴濺物較多的口腔治療操作時(shí)提供更有效的保護(hù)[6]。在刷洗器械時(shí)，穿一次性防護(hù)服，也可以有效防護(hù)。

2.2診療操作中的防護(hù)

2.2.1四手操作的推廣，加大人力財(cái)力 四手操作是由護(hù)士來(lái)準(zhǔn)備器械，調(diào)整燈光，調(diào)拌材料，傳遞器械等，醫(yī)師的手只能接觸患者的口腔和器械盒里的器械，護(hù)士使用吸唾器及時(shí)吸取患者口中的水，唾液、血液等污物，避免污染治療區(qū)，醫(yī)師使用高速手機(jī)產(chǎn)生噴濺和飛沫時(shí)，護(hù)士可以使用強(qiáng)力吸引器將飛沫和噴濺物吸除，減少空氣污染，護(hù)士可以合理地放置和傳遞器械，減少針刺傷的發(fā)生，杜絕了患者之間與醫(yī)患之間的交叉感染，保護(hù)了口腔醫(yī)護(hù)人員的身心健康[6]。當(dāng)然，合理使用人力資源，按編制配備護(hù)理人員人數(shù)，是保證四手操作在診療過(guò)程中預(yù)防交叉感染，提高工作效率的關(guān)鍵[7]。

2.2.2規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作行為，嚴(yán)密防護(hù) 護(hù)士在操作前為每一個(gè)患者準(zhǔn)備一次性頭套、胸巾、口杯，并且在醫(yī)生手接觸點(diǎn)貼防污膜，使用一次性器械盒，三用槍、手機(jī)、吸唾管保證一人一用一更換，并且手機(jī)使用前后要空轉(zhuǎn)30S，沖洗管腔，降低回吸污染。在診療中用的器械，如擴(kuò)大針、根管挫等，用后醫(yī)生隨手用棉球擦拭一下，便于清洗滅菌。另外，光固化燈的光纖頭直接接觸患者口腔，為了防止交叉感染，配備專用一次性光固化燈燈膜，一人一用一更換。牙膠尖用后紫外線照射1h/d。用后的銳器，如擴(kuò)大針、車針等用鑷子夾取分類放置浸泡消毒滅菌，用后的材料外包裝用酒精擦拭，治療過(guò)程中需反復(fù)補(bǔ)充物品，為防止交叉感染，操作前盡量備齊用物，操作中的手套不能直接接觸清潔物品，操作中如需補(bǔ)充用物，應(yīng)更換手套或加塑料薄膜手套，用后即棄。綜合治療椅，在兩位患者診療之間，使用一次性表面消毒濕巾對(duì)其表面進(jìn)行清潔和消毒。

2.2.3橡皮障隔離 在做治療時(shí)應(yīng)盡可能使用橡皮障，以減少唾液、血液而形成的污染氣霧，同時(shí)還可以防止治療中對(duì)口腔黏膜組織的創(chuàng)傷和繼發(fā)出血。

2.3銳器傷 由針刺傷所造成的職業(yè)暴露而引起的血液型感染的潛在危險(xiǎn)日趨嚴(yán)重，嚴(yán)重威脅著醫(yī)護(hù)人員的身心健康[8]。因此，護(hù)士應(yīng)養(yǎng)成用專用鑷子夾取尖銳物品和污染針頭的習(xí)慣，盡量減少刺傷皮膚的機(jī)會(huì)。若發(fā)生刺傷后，迅速脫去手套在流水下沖洗，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，在擠壓的同時(shí)，用肥皂水和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，再用安爾碘消毒受傷部位并包扎傷口，跟蹤監(jiān)測(cè)并及時(shí)上報(bào)。

2.4加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的執(zhí)行力，提高防護(hù)意識(shí)，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 如果發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，做好自我防護(hù)，就必須對(duì)這方面的知識(shí)進(jìn)行全面的了解和對(duì)其危害有深刻的認(rèn)識(shí)。提高防護(hù)意識(shí)是做好職業(yè)防護(hù)的前提[6]。思想重視和防護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)是搞好醫(yī)護(hù)人員防護(hù)的基礎(chǔ)。另外，醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急能力和應(yīng)急知識(shí)，對(duì)控制職業(yè)暴露和做好自我防護(hù)都是至關(guān)重要的，要提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處理能力，就必須建立一整套完善的在職培訓(xùn)體制。我院現(xiàn)就定期對(duì)所有人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，將防護(hù)措施落實(shí)到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，并定期考核，隨機(jī)抽查科室。所以，提高醫(yī)院感染管理的執(zhí)行力，是目前醫(yī)院感染管理工作中的一項(xiàng)十分迫切的任務(wù)。

2.5診療環(huán)境的處理 診室要做到2次/d30min以上的開(kāi)窗通風(fēng)，對(duì)使用空調(diào)的房間，為保持室內(nèi)空氣新鮮，減少空氣中微生物的含量更應(yīng)注意診療環(huán)境的通風(fēng)。另外，紫外線消毒2次/d，1h/次，保證診療環(huán)境的清潔，有條件的醫(yī)院可以使用空氣消毒機(jī)。衛(wèi)生員每日用含有效氯1：500的消毒液擦拭地面。同時(shí)，空調(diào)室內(nèi)機(jī)要定期清洗，，嚴(yán)防因霉菌污染整個(gè)診療環(huán)境，并且定期進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，保證空氣質(zhì)量。此外，控制每日就診患者的號(hào)數(shù)，按預(yù)約時(shí)間就診，這樣可以有效地按操作規(guī)程為患者服務(wù)，提高防護(hù)意識(shí)，預(yù)防交叉感染引起重視，減少職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。

2.6定期體檢和計(jì)劃免疫 口腔醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員要每年體檢1次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，乙肝五項(xiàng)陰性者注射乙肝疫苗，防止醫(yī)護(hù)人員成為傳染源。

2.7減少和避免生理、心理疲勞，進(jìn)行心理健康培訓(xùn) 護(hù)士要合理地安排工作，學(xué)習(xí)，生活，加強(qiáng)體育鍛煉，保證充足的睡眠，保持良好的工作狀態(tài)，減少心理疲勞，保持良好的人際關(guān)系，不斷提高心理適應(yīng)和承受能力。加強(qiáng)專科知識(shí)的學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，克服個(gè)性弱點(diǎn)，用職業(yè)角色約束自己的情緒沖動(dòng)，以便能準(zhǔn)確，及時(shí)地給患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3 小結(jié)

通過(guò)落實(shí)口腔操作行為及要求，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作行為，嚴(yán)密防護(hù)，嚴(yán)格洗手，推廣四手操作，使用橡皮障進(jìn)行隔離，并且限制每天患者就診的號(hào)數(shù)，保證了醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的執(zhí)行力，提高防護(hù)意識(shí)，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，定期體檢和預(yù)防接種，并且注意對(duì)護(hù)士進(jìn)行心理健康的培訓(xùn)，使得我院已經(jīng)有效地控制了職業(yè)暴露，確保了醫(yī)療安全。

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編輯/哈濤