顱腦外傷手術(shù)麻醉處理的臨床體會

摘要：目的 探討重型顱腦外傷患者麻醉處理以及救治方案。方法 對27例重型顱腦外傷患者的麻醉處理以及救治方案進行回顧性分析。結(jié)果 全部27例患者中，6例康復(fù)，11例遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，8例死于術(shù)后腦功能障礙以及并發(fā)的多系統(tǒng)器官功能衰竭，2例于術(shù)中死亡。結(jié)論 術(shù)前全面了解患者顱腦外傷的嚴重程度，評估危險因素，有針對性地預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，選擇合適的麻醉方法、藥物和監(jiān)測，圍術(shù)期對患者并發(fā)癥進行積極治療，是提高急性顱腦外傷患者存活率的重要因素。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；麻醉

重型顱腦外傷是臨床上常見的急危重癥，多需急診手術(shù)以挽救患者生命。此類手術(shù)因傷情危重、病情突然、復(fù)雜多變，往往難以做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)生必須在有限時間內(nèi)對患者的全身狀態(tài)及損傷程度進行全面了解和綜合判斷，爭取盡早開始手術(shù)，合理的麻醉用藥以及麻醉方法對搶救成功至關(guān)重要。本文回顧分析2010年10月～2013年3月在我院進行手術(shù)的本類患者27例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共27例（男性16例，女性11例，年齡5～81歲，ASA評級Ⅳ～Ⅴ級，CT檢查提示重度顱腦外傷。其中，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫15例，開放性顱腦損傷2例。合并創(chuàng)傷性休克16例。所有患者Glasgow評分均在7分以下，術(shù)前已行氣管插管，4例為心肺復(fù)蘇成功后患者。

1.2方法 患者入室后簡短了解病情，迅速開放兩以上條靜脈通道（其中包括深靜脈通道1條），常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2、PETCO2以及尿量，條件允許時行CVP及橈動脈穿刺測壓。擴容、抗休克同時予以機控呼吸并適當(dāng)過度換氣。擴容所用藥物包括林格氏液、聚明膠肽、羥乙基淀粉，合并失血性休克患者應(yīng)盡早給予紅細胞懸液以恢復(fù)血液攜氧功能；估計輸血量大于2 000 ml的患者同時給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等血液制品。

對于容量復(fù)蘇不滿意的患者，在擴容的同時給予血管活性藥物靜脈泵注。對于循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者暫不予以脫水降顱壓治療。

所有患者均采用全憑靜脈麻醉。患者入室后給予地塞米松10 mg靜脈注射，麻醉維持采用丙泊酚持續(xù)靜脈泵注，間斷追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛，維庫溴安維持肌松。對于已有返流誤吸的患者行充分氣管內(nèi)吸引，對于氣道壓仍高的患者予以氨茶堿靜脈滴注。術(shù)中根據(jù)患者生命體征調(diào)節(jié)丙泊酚以及血管活性藥物泵注速度。在去骨瓣前給予充分擴容升壓以防止血壓急劇下降，必要時酌情給予腎上腺素分次靜脈推注。所有存活患者均帶氣管導(dǎo)管入ICU行進一步支持治療。

2 結(jié)果

本組27例患者中，6例患者康復(fù)，11例患者遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，8例患者死于術(shù)后并發(fā)腦疝以及多系統(tǒng)器官功能衰竭，2例心肺復(fù)蘇后患者終因傷勢過重經(jīng)搶救無效于術(shù)中死亡。

3 討論

重型顱腦損傷來勢急，病情重，部分患者還伴有重要臟器的損傷，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。無論何種原因引起的外傷，只要診斷明確，開顱探查、血腫清除勢在必行，手術(shù)時機越早越好。麻醉醫(yī)生應(yīng)立即在極有限的時間內(nèi)做好搶救及麻醉前各項準(zhǔn)備工作。手術(shù)前應(yīng)強調(diào)有簡捷的系統(tǒng)檢查，重點了解患者的生命體征變化，有無合并其他部位損傷，并應(yīng)用Glasgow評分法確定昏迷程度。腦保護為麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，圍術(shù)期麻醉處理應(yīng)保持呼吸道通暢、預(yù)防缺氧，降低顱內(nèi)壓，保證充分的腦灌注，避免缺血等所致繼發(fā)性腦損害，避免藥物或操作引起顱內(nèi)壓增高[1]。

顱腦損傷手術(shù)麻醉要求全面監(jiān)測，通氣良好，靜脈壓無增高，PETCO2控制滿意，腦松弛、出血少。丙泊酚起效快，作用時間短，通過降低腦氧代謝率可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注可降低血清神經(jīng)元特異性稀醇化酶和腦特異性蛋白水平，減輕繼發(fā)性損害，具有抗氧化和腦保護作用，且腦代謝降低與劑量呈相關(guān)性，體內(nèi)無蓄積，是顱腦手術(shù)麻醉的理想藥物。瑞芬太尼是最新的μ阿片受體激動劑，藥效強、起效迅速，但是劑量較大并與其他麻醉藥共同應(yīng)用時可引起血壓降低和心動過緩[2]，對于合并有休克的重型顱腦損傷患者可能會產(chǎn)生不利影響，因此在本組病例選擇使用舒芬太尼。該藥對腦代謝影響輕微，心血管功能易于穩(wěn)定[3]。本組患者術(shù)中維持使用丙泊酚、舒芬太尼、維庫溴銨，麻醉深度易于調(diào)控，有利于降低顱內(nèi)壓，術(shù)后便于對腦功能的觀察和評估。

本組患者在入室后即給予地塞米松靜脈注射。文獻報道糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于顱腦損傷已有20余年[4]，腦損傷后早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕腦水腫、保護血腦屏障的完整性，抑制脂質(zhì)過氧化，清除脂性自由基，同時還具有抗炎作用，以上途徑均可以改善顱腦損傷患者的預(yù)后[5]。

本組病例術(shù)中術(shù)后死亡共10例，主因病情危重，休克時間長，沒有得到及時的復(fù)蘇治療，手術(shù)時間長，活動性出血（腹膜后血腫、骨盆骨折）無法得到很好控制。因此如何提高重型顱腦外傷患者的生存率仍有待于進一步探索。

參考文獻：

[1]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：245-246.

[2]盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].中國新藥與臨床雜志，2001，20（2）：142.

[3]甘林，王珊.重型顱腦外傷的麻醉處理25例分析[J].西南軍醫(yī)，2006，8（4）：112-113.

[4]張治平，袁賢瑞.糖皮質(zhì)激素對顱腦損傷的作用[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，2003，30（5）：437-440.

[5]趙建平，游洋，徐洪升.地塞米松對顱腦損傷后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶影響的實驗研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（4）：387-389.編輯/王敏