子宮動脈化療栓塞術治療剖宮產瘢痕部位妊娠患者的圍手術期護理

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一。臨床表現為既往有子宮下段剖宮產史，停經后伴有不規則陰道出血。特別在流產或刮宮時，可發生致命的大出血。近年來由于國內剖宮產率居高不下，此病的發生率呈明顯上升趨勢[1]。而子宮動脈栓塞術具有保留子宮、創傷小、并發癥少，住院時間短、恢復快、療效肯定等特點。我院自2006年3月至今采用子宮動脈栓塞術治療CSP患者13例，經過精心的醫療護理，取得較好效果，現將有關護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至今在我院住院并確診為CSP13例患者，年齡24～38歲，均有停經及陰道出血史，停經35d～2個月不等，經B超、MRI檢查和血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）化驗指標證實。

1.2 方法 采用seldinger技術，在局麻下行右股動脈穿刺成功后，在數字減影血管造影（DSA）監視下，用5FCobra-2導管選擇左右子宮動脈插管造影，所用造影劑為優維顯，并注射甲氨喋呤（MTX）20～30mg，然后用明膠海綿顆粒內含頭孢曲松鈉1.0g，栓塞子宮動脈。動脈血流完全阻斷后拔管，局部加壓包扎24h，穿刺點壓沙袋6h， 防止局部血腫，術后預防感染。介入治療后復查β-HCG及B超， 動態觀察血β-HCG下降情況及孕囊血供情況后，行清宮術。

2 結果

13例患者均行介入治療，術后動態觀察β-HCG，待其明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后，在B超下行清宮術。所有病例手術順利，未發生大出血并發癥。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者因擔心出血不止危及生命，擔心以后喪失生育能力，往往存在焦慮、恐懼、抑郁等心理反應。護士應有專人守候，給與患者心理支持，主動接近患者，以樂觀、開朗的情緒去感染患者，以和藹可親、認真負責的工作態度取得患者的信任，建立良好的護患關系。術前向患者及家屬介紹介入疾病知識，說明介入治療的必要性和安全性，介入手術方法及注意事項，以及術中、術后可能出現的副反應等，爭取患者的配合，以解除患者的恐懼心理，耐心細致地做好心理疏導和解釋工作，為患者創造良好舒適的治療環境，教會患者自我放松療法。增強患者的信心，使其以最佳心理狀態接受治療。

3.1.2 嚴密觀察病情變化，正確估計陰道出血量[2] 備好急救物品，由于剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或者發育遲緩，可通過微小裂孔進入子宮基層而著床[1]。剖宮產切口瘢痕缺乏收縮力，CSP在流產或刮宮時斷裂的血管不能自然關閉，血竇開放時，不能自動止血，使用縮宮劑無效，患者早期即可出現間歇性或持續性無痛陰道出血[3]。護士要密切觀察患者有無活動性出血，遵醫囑用止血劑，必要時備血。

3.1.3 術前準備 對患者進行護理評估，完善相關輔助化驗檢查，做好碘過敏試驗，術前6h禁食禁飲，雙側腹股溝及會陰部備皮，術前3d用高效碘伏行陰道擦洗，1次/d，保持外陰清潔并留置尿管。靜脈留置針建立靜脈通道，陪伴患者至介入手術室。

3.2 術中護理

3.2.1 體位 患者平臥位，充分暴露手術區，對煩躁不安者做適當的肢體約束固定。保持導尿管通暢，觀察尿量，避免術中因膀胱充盈影響栓塞效果。

3.2.2 病情觀察 嚴密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等，注意患者的意識狀態及陰道出血情況。術中使用造影劑后，注意觀察患者有無皮膚潮紅、頭痛、惡心嘔吐等造影劑過敏反應，傾聽患者的主訴，如出現胸悶、呼吸困難、面色蒼白、意識改變、血壓下降等，立即匯報醫生，做好搶救準備工作，并隨時做好輸血準備。

3.2.3 密切配合 備好導管及明膠海綿，保證及時準確滿足手術物品的需要，正確配制化療藥及抗生素，確保劑量、濃度、用法正確，再次檢查導管、導絲、栓塞劑等用物正確無誤，完好無缺，使介入治療及時有效順利進行。術畢穿刺點壓迫止血15～20min，并加壓包扎，第2d在B超引導下行清宮術。

3.3 術后護理

3.3.1 密切觀察生命體征 術后24h監測血壓、脈搏、呼吸和意識變化，1次/h測量并記錄至平穩。絕對臥床24h，同時觀察有無造影劑引起的遲發反應。

3.3.2 穿刺點的護理 術后24 h內密切觀察穿刺部位有無滲血或血腫形成，足背動脈的搏動情況以及皮膚的顏色、溫度、感覺、腫脹程度等；保持穿刺口清潔干燥、預防感染、穿刺側肢體制動24h[3]。術后24h 避免劇烈運動及下蹲，并向患者及家屬制動的重要性，預防因止血不徹底，壓迫止血不當、肢體移動，致使穿刺處凝血塊脫落引起皮下血腫或大出血[4]。本組病例未發生穿刺部位紅腫、滲血、皮下血腫等。

3.3.3 化療藥物及造影劑不良反應的護理 在使用化療藥物（MTX）后，可出現胃腸道反應、肝腎功能損害骨髓抑制等不良反應。指導患者常用冷鹽水漱口，達到清潔口腔增進食欲的作用，進易消化無刺激飲食，減少探視。術后一般水化利尿3d，以減輕藥物對腎功能的損害，護士應做好觀察和記錄。造影劑不良反應多發生于造影結束后30min～7d，多為一過性反應，注意表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹等癥狀。本組病例未出現藥物不良反應。

3.3.4 預防感染 應用MTX后免疫功能下降，子宮動脈栓塞后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機會增加易引起上行性或全身感染。遵醫囑使用抗生素，術后保留尿管24h，觀察尿量及顏色，鼓勵多飲水，以加速對比劑排泄[5]。部分患者可出現不規則陰道流血或間斷排出非膿性分泌物，可能與胚胎組織壞死脫落、栓塞后子宮供血不足有關。囑患者保持外陰清潔，勤換內褲，并給予會陰擦洗，2次/d。

3.3.5 術后并發癥的護理 ①發熱：為術后常見反應，護士要密切觀察體溫的變化，注意營養及水分的補充。本組術后發熱8例，體溫在37.5℃～39.0℃，持續1～5d，其中1例體溫高達39.1℃，經物理降溫后降至38.0℃，3d后恢復正常；②胃腸道反應：與運用化療藥物MTX及子宮動脈栓塞引起迷走神經興奮有關。為防止嘔吐，在治療前后，可遵醫囑使用鎮吐藥物，有助于減輕癥狀[6]。本組患者在治療前后均遵醫囑使用鎮吐藥物未發生惡心、嘔吐；③疼痛：表現為下腹脹痛，多因栓塞部位缺血所致，疼痛較重者可遵醫囑使用曲馬多、哌替啶等鎮痛藥物。護士應觀察疼痛的部位、性質及持續時間，若疼痛超過1w，并較劇烈，應警惕嚴重并發癥的發生。本組3例自行緩解，10例肌肉注射曲馬多10mg后緩解。

4 出院指導

對患者及家屬進行流產后保健知識教育，術后1個月禁止性生活，避免重體力勞動及盆浴，加強個人衛生，定期復查。CSP早期易誤診，傳統的治療方法是全身應用化療藥物后再行清宮術。如發生大出血時，結扎雙側髂內動脈，或切除子宮，以挽救生命，此法創傷大、恢復慢。而子宮動脈栓塞術可把組織出血控制在最小范圍，手術時間短，止血快，療效確切，不良反應小，可保留生育能力，提高生活質量。充分的術前準備，加強巡視，嚴密的術后觀察護理及做好患者及家屬的健康教育，是保證介入治療成功、有效預防和及早發現術后并發癥的關鍵。

參考文獻：

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：58.

[2]覃愛開，楊瓊輝，周瑾，等.1例宮頸妊娠大出血患者動脈栓塞化療術的護理[J].護理學報，2008，15（11）：54.

[3] 陳春林，劉萍.婦產科放射介入治療學[M].北京：人民衛生出版社，2003：429.

[4]湯濤，張業玲，鮑霞，等.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2007，42（3）：248.

[5]廖新彬，李明菊. 肝動脈化療栓塞和經皮乙酸消融治療巨塊型肝癌的圍手術期護理[J].介入放射學雜志，2012，21（10）：874.編輯/成森