腹腔鏡探查并修補腹股溝嵌頓疝在臨床中的應用

摘要：目的 回顧分析28例腹股溝嵌頓疝患者行腹腔鏡探查后如無腸管壞死行腹膜前疝修補術的體會，探討腹腔鏡探查及修補的應用技巧及價值。方法 2010年10月～2012年10月對28例腹股溝嵌頓疝患者全部先行腹腔鏡探查，再根據具體情況行相應的修補方式，對其相關臨床資料進行回顧性分析。結果 其中6例經腹腔鏡探查后發現腸顏色發暗或壞死，隨中轉開腹，余22例行腹膜前疝修補術成功，術后腹腔鏡1例發生陰囊血清腫，1例發生皮下氣腫，開腹2例發生切口感染。隨訪1～2年無復發。結論 熟練掌握腹腔鏡探查及修補嵌頓疝的手術技巧，掌握好適應征，腹腔鏡可以安全、有效的應用于嵌頓性腹股溝疝患者。

關鍵詞：腹腔鏡；嵌頓疝；探查；修補

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥之一，如處理不及時常導致疝內容物絞窄、壞死等嚴重后果[l]。嵌頓疝一經確診，如手法復位失敗，需馬上手術。傳統開放手術復位不能很好地觀察腹腔內腸管的血液循環狀況，可能導致漏診，而腹腔鏡先行探查在腹股溝嵌頓疝治療中，不僅能夠直觀觀察到腸管血運及蠕動情況，同時還能在腹腔鏡的指導下完成疝手術。通過我科2010年10月～2012年10月對28例腹股溝嵌頓疝患者先腹腔鏡探查后如無腸管壞死行腹膜前疝修補術，通過對相關臨床資料、手術情況及術后隨訪資料進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例患者，均為男性；年齡34～69歲，平均53.5歲；腹股溝斜疝嵌頓22例，腹股溝直疝嵌頓6例；嵌頓內容物20例為小腸，8例為大網膜。臨床表現均為腹股溝區不可復性包塊，壓痛陽性，手法復位均未成功，2例患者表現為腹痛、腹脹，伴有惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便，麻醉后先行腹腔鏡探查，其中發現6例腸管壞死，直接開腹手術，余22例腹腔鏡輔助下復位并修補。

1.2 方法 所有患者均采取氣管插管全麻，取臍下方切口約5mm，置氣腹針造氣腹，壓力14mmHg（1mmHg=0.133KPa），置10mmTracor及腹腔鏡器械，探查腹腔內嵌頓的組織器官、腹腔滲液顏色和滲出量、血運狀況，如發現嵌頓腸管已壞死，直接中轉開腹行腸切除、腸吻合，并行疝有張力修補術；如嵌頓腸管較難分辨是否已壞死，可向腹腔內注入1000ml溫熱的生理鹽水，浸泡嵌頓腸管15～20min后，嵌頓腸管的顏色逐漸轉紅潤，吸盡腹腔內液體，再行腹腔鏡下修補術，否則中轉開腹；如探查發現嵌頓腸管有穿孔或漿膜破裂者，可在腹腔鏡下行漿基層修復[2]；如探查未發現腸管血運異常及壞死，直視下分別在左右腹置人5mm及10mm 輔助Tracor，分離腹股溝區，小心回納疝內容物，剝離疝囊，暴露內環，選用3D-Max網狀補片（強生公司）并與cooper韌帶、恥骨結節和聯合肌腱固定，用可吸收線縫合關閉腹膜。手術原則和具體步驟參見1992年Dion和Morin[3]提出的TAPP方法。

2 結果

本組22例經探查未發現腸管壞死均成功實施腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術，手術時間55～150min，出血量10～50ml，平均住院時間5.3d，6例因腸管壞死轉開放性腸切除，全組病例無死亡。術后腹腔鏡1例發生陰囊血清腫，1例發生皮下氣腫，開腹2例發生切口感染，經過對癥治療后均痊愈，其余24例術后未出現并發癥。隨訪1～2年無復發。

3 討論

腹股溝嵌頓疝為外科常見急腹癥，本病在一般情況下無并發癥，輕微患者沒有嚴重的不適癥狀，完全不影響正常生活，但是對于嚴重患者，一旦出現嵌頓和絞窄，就會嚴重危及患者生命[4]。如保守治療無效，手術成唯一選擇。目前在治療腹股溝嵌頓疝時有傳統手術及腹腔鏡腹股溝疝修補，而腹腔鏡疝修補包括經腹腹膜前修補術（Transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外修補術（Totallyextraperioneal，TEP）[5]。對于腹股溝嵌頓疝，傳統開放疝修補手術不能很好地觀察嵌頓腸管的血液循環狀況，可能導致漏診，且創傷較腹腔鏡大，已逐漸不作為首選。腹腔鏡腹股溝疝修補術（Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），從上世紀90年代初開始，經過20多年的發展，目前技術已較為成熟，其合理性已得到證實[6]。隨著疝手術器械的不斷完善，腹腔鏡疝修補術在發達國家逐漸成為治療腹股溝疝的一種重要手術方式[7，8]，因其創傷少、切口小、美觀、術后疼痛輕、恢復快，甚受患者歡迎[6]。而TEP的微創手術操作空有限，對操作者技術要求較高，手術時間較長，也不能直觀的了解腹腔內腸管情況，且對患者心肺功能要求高，而嵌頓疝患者應盡快解除腸管梗阻，恢復腸管活力，目前國內外對TEP應用于嵌頓疝的治療仍然處于探索階段，所以一般也不作為嵌頓疝治療的首選。腹腔鏡先行探查然后行經腹腹膜前修補術則有如下優點： ①先行探查可以直觀觀察到腹腔內滲出液的顏色、量以及腸管血運，發現腸管壞死直接開腹行腸切除，避免盲目手術而造成手術后復發及并發癥的發生[9]；②麻醉后，腹腔氣腹形成，腹腔壓力升高，導致內環口擴大，疝內容物更易復位；③TAPP 進入腹腔能發現隱匿疝， 一次手術同時對雙側疝進行修補，避免了二次手術減少了患者的痛苦，使隱匿疝得到了及時的治療[10]；④對于復發性疝患者，由于前進路手術局部網片導致手術疤痕形成，局部解剖從而不清，難以清楚地分離腹股溝管解剖結構，經TAPP 能避開前進路手術的困難，更好地修補肌恥骨孔，防止疝氣復發，較開放手術及TEP具有優勢。

總之，腹腔鏡探查并修補腹股溝嵌頓疝具有一定的優勢，掌握嚴格的適應癥，療效顯著、安全性高，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學（中冊）.[M].第6 版.北京：人民衛生出版社，2003：924-932.

[2]席如光，栗宏，張韶光，等.應用疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝并小腸壞死手術體會（附21例報道）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（6）：661-662.

[3]Dion YM ，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorraphy[J].Can J Surg，1992，35：209-212.

[4]李云濤.兩種手術方式治療腹股溝疝的療效差異（附56例報告）[J].臨床醫學，2011，31（5）：46-47.

[5]McKernan JB， Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J]. Surg Endosc，1993，7（1）：26-28.

[6]McCormack K. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair[J]. Cochrane Database Syst Rev，2003，（1）：CD001785.

[7]Brinaman S， Blomqvist P. Intestinal obstruction after inguinal and femoral hernia repair： a study of 33，275 operations during 1992～2000 in Sweden [J]. Henia，2005，9（2）：178.

[8]Feliu X， Jaurrieata E， Vinas X， et al. Recurrent inguinal hernia： a terryear review[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004，14（6）：362.

[9]張學云，周振理.4種手術方式治療成人腹股溝疝的臨床對比[J].中國中西醫結合外科雜志，2010，16（4）：430-433.

[10]Singhal T， Balakrishnan S， Paix A， et al. Early experience with laparoscopic inguinal hernia repair in a district general national health services hospital [J]. J laparoendose Adv Surg Tech A，2005，15（3）：285-289.

編輯/成森