經鼻插入加強型氣管導管在口腔及頜面外科手術中的應用研究

摘要：探討經鼻插入加強型氣管導管在口腔及頜面外科的應用研究。回顧性分析2008年1月～2013年12月收治的120例頜面外科及口腔手術患者，包括上頜骨、下頜骨骨折，上下腭穿通傷，唇腭修補術等，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分成兩組，其中，60例進行普通型經口氣管插管全身麻醉對照組，另外60例患者均行經鼻氣管插管全身麻醉作為實驗組。氣管導管采用駝人牌加強型軟質導管導管，其特點是導管可隨意折彎，且不影響通氣，而且此方法一次性插管成功率高。實驗組 60例患者均經靜脈誘導全身麻醉后快速經鼻腔插入加強型軟質氣管導管，達到了手術預期治療的目標，此方法優于其他插管麻醉方法。

關鍵詞：加強型氣管導管；口腔手術；頜面外科手術；經鼻插管；咬合關系

近年來，隨著交通事故和其它意外損傷的逐漸增多，處理頜面部損傷及口腔損傷的幾率越來越多，這就為手術者提出了諸多難題。尤其頜面部手術，治療不當術后會影響美觀甚至手術無法進行；在復位時一定要對位上下牙齒咬合關系，否則術后上下牙齒對位不當而影響患者的美觀，而口腔內手術要求手術視野一定要清晰，口腔內要有足夠的空間，否則手術無法完成。故此我院通過不斷的總結研究，采用加強型軟質氣管導管經鼻插入的全身麻醉方法解決了以上問題，為頜面外科手術的順利開展提供了滿意的麻醉保證，值得推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇本院2008年1月～2013年12月頜面外科及口腔內手術患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分成兩組，其中60例進行普通型經口氣管插管全身麻醉作為對照組，另外60例以口腔內手術和上、下頜骨骨折分別進行經鼻氣管插管全身麻醉作為實驗組。實驗組氣管插管采用駝人牌加強型軟質氣管導管，其優點是可塑性強，能隨意折彎而且不影響通氣，另外，此方法一次性插管成功率更高。

1.2 麻醉技術操作與監測

1.2.1 體位及材料制作 患者入室后取平臥位，用棉簽清潔鼻腔，麻黃素30mg用生理鹽水稀釋至3ml，用注射器噴灑到棉簽之上，待用。液體石蠟滴到無菌紗布塊上，然后用其擦拭氣管導管并將其置于無菌布上。

1.2.2麻醉技術操作與監測 所有患者術前常規禁食8h，禁飲6h。患者人室后采用平臥位，前臂16號靜脈留置針開放靜脈通道，并快速輸注乳酸鈉林格氏液500～1000ml，并常規監測MAP，HR，SPO2，ECG。實驗組麻醉開始前成人備用內徑為6.5～7.0號加強型軟質氣管導管，并準備好氣管插管鉗。首先，靜脈注射咪唑安定0.15～0.20mg/kg體重，待患者入睡后每隔1min在鼻后孔插入一根滴有麻黃素的棉簽，直至插入3-4根以充分擴大鼻后孔，同時快速靜脈注射丙泊酚2mg/kg體重、芬太尼4ug/kg體重、苯磺順式阿曲庫銨0.15～0.20mg/kg體重，約30s后先經鼻腔插入氣管導管。導管插入鼻后孔時動作一定要輕柔，以免粗暴操作引起鼻出血，導管進入口腔后經口置入喉鏡，發現氣管導管前端后再用插管鉗鉗住導管頭端，對準聲門繼續慢慢推進，同時用喉鏡挑起會厭，看到會厭后用由助手緩慢推進導管，同時操作者不斷挪動插管鉗直至把氣管導管送進聲門。如果插管困難，聲門位置較高尤其Ⅲ或Ⅳ度聲門，可應用調整喉鏡片前端角度的特別喉鏡、帶拉環的氣管導管、簡易氣管插管發光導絲等有助于克服插管困難[1]。經統計，一次性插管插管率達98%。導管到達預定的深度后由術者用縫合線在鼻翼側固定。然后根據手術部位要求把導管緊貼患者面部固定以免導管尾端影響術者操作，一般成人經鼻插管深度為15（歲）+年齡/2[2]。雙肺通氣期間吸入氧濃度為1.5，VT為10ml/kg，RR為12次/分，I：E為1：2，使PETCO2維持在35mmhg左右，術中吸入1.5%的安氟醚維持麻醉，同時靜脈泵持續輸注苯磺順式阿曲庫銨1～2ug/kg/min（0.06～0.12mg/kg/hr）以維持肌松。手術結束時常規采取動脈血做血氣分析，并根據結果調整潮氣量，以盡快拔除氣管插管。

2結果

見表1，表2。

2.3 兩種麻醉方法口腔內手術的比較，實驗組手術視野清晰度明顯高于對照組，出血量，手術持續時間明顯少于對照組；上、下頜骨骨折手術實驗組30例患者全部能進行牙齒咬合關系對位，而對照組只有10 例能對位，并且實驗組導管可自由折向任何方向而不影響手術操作，1例由于導管尾端固定不合理影響手術操作。另外，手術時間也比對照組少。由此可見經鼻插入加強型軟質氣管導管全麻方法用于口腔及上、下頜骨骨法手術優于普通型經口氣管導管全麻方法。

3 討論

.近年來，由于意外事故的不斷增多，口腔及頜面部損傷的手術在臨床上越來越多見，以前此類手術大部分采用經口氣管插管全身麻醉，但缺點比較多，尤其是氣管導管影響手術者的操作。曾有報道將普通型氣管導管用熱鹽水浸泡后使用[3]，但效果仍然不理想，其最大的缺點是導管折彎后影響患者通氣，呼吸道阻力增加，極有可能導致患者缺氧，而加強型氣管導管可避免以上不足。本研究的優點在于：①采用加強型軟質氣管導管，其最大的特點是折彎后不影響通氣 ；②插管成功率更高，楊曉蓉等報道快速誘導后一次性操作氣管插管成功率達93%[4]，而本研究一次性插管插管率達98%。③氣管導管不經過口腔部因而使口腔內手術視野更清晰，便于術者操作；④導管不經過口腔，這樣很容易對位上下牙齒咬合關系；⑤在面部手術中，可隨意將導管折向任何方向，以免導管末端影響術者操作。

綜上所述，采用經鼻插入軟質氣管導管全麻用于口腔內及頜面外科手術，既保持了呼吸道通暢，使手術視野更加清晰，操作空間更加擴大，并且在上、下頜骨折中很容易對位上下牙齒咬合關系，為頜面外科醫生提供良好的操作基礎，既減輕了患者的痛苦又提高了手術的可操作性，可大量推廣。

參考文獻：

[1]李剛.經鼻腔氣管插管全麻在口腔頜面外科中的應用[J].醫學理論與實踐，2006，8.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.插管困難的預測方法[J].現代麻醉學，2004，7（3）：904-905.

[3]陳巧月. 熱鹽水在經鼻氣管插管中的應用[J]. 中國醫藥指南 ，2013，14（24）：219-210.

[4]楊曉蓉.口腔頜面外科快速誘導經鼻氣管插管的臨床應用與經驗[J].中外醫學研究，2010，15（2）：90-91.編輯/王海靜