鼻腔沖洗在鼻內鏡術后的現狀及發展前景

摘要：目的 針對鼻腔沖洗在鼻內鏡術后的現狀及發展前景，系統回顧鼻腔沖洗的作用機制、沖洗液、沖洗裝置、安全性以及對生物膜的作用等相關資料。方法 介紹鼻腔沖洗治療在國內外的現狀、發展及存在的不同觀點。結果 鼻內鏡術后進行鼻腔沖洗的療效已得到廣泛認可，但對于沖洗液成分等方面還沒有達成共識，對于細菌生物膜的作用仍需進一步研究。結論 鼻腔沖洗的療效已被大家公認，關于沖洗液成分及沖洗裝置等方面沒有統一的標準，鼻腔沖洗對于根除細菌生物膜存在應用前景。

關鍵詞：鼻內鏡；鼻腔沖洗；前景

隨著鼻內鏡手術的成熟，術后的護理受到臨床上越來越多的關注。鼻內鏡手術術腔的轉歸伴隨組織水腫、囊泡、肉芽、結締組織增生，妨礙了術腔上皮化進程，易造成術腔黏連、竇口閉鎖，導致疾病復發，如何促進術腔黏膜的恢復，預防術腔黏連是術后要重點解決的問題。國際耳鼻喉頭頸外科聯合會及我國慢性鼻-鼻竇炎診療指南將鼻腔沖洗推薦用于慢性鼻竇炎的二級預防和鼻竇炎術后恢復。本文就國內外對鼻腔沖洗的研究總結如下。

1作用機制

鼻內鏡術后術腔上皮再生實際上是創面愈合和病變再生的相互過程。術后竇腔黏膜向正常形態轉化需3個月，在該時間內炎癥增生、水腫甚至息肉再生都有可能發生，因此竇腔黏膜清理關鍵在術后3個月內進行[1]。鼻腔沖洗的可能作用機制[2]：①機械沖洗及引流的作用。②直接作用于病變黏膜，提高藥物利用度和局部治療效果。③促進黏膜再生修復及黏膜纖毛結構和功能恢復。④對細菌生物膜的直接殺菌作用。

2安全性及耐受性

大多數患者對鼻腔沖洗是可以耐受的，僅少量文獻報道出現不良反應：如鼻腔刺激、燒灼感、癢感、撕裂感、鼻出血、頭痛、耳痛及沖洗液流出引起的不適等。有報道稱使用高滲鹽水沖洗鼻腔，23%的試驗者出現鼻刺激感、鼻出血、頭痛及流涕等癥狀，反而加重了黏膜的水腫。高滲鹽水還有可能誘發神經反應，引起局部血管改變，導致黏膜腫脹和鼻塞[3]。Haffey T發現冷水沖洗鼻腔可誘發副鼻竇外生骨疣（PSE）[4]。但目前還沒有證據表明，每日用生理鹽水鼻腔沖洗對個人健康有不利影響或導致更高的感染[5]。

3沖洗裝置

對于鼻腔沖洗的裝置目前尚無統一意見，主要有脈沖式耳鼻喉水療儀，擠壓式鼻腔沖洗器，彎頭吸引器沖洗，球形注射器或者鼻腔沖洗壺。沖洗壓力以瓶底高出患者頭頂30～40 cm為宜，壓力過小鼻腔內的分泌物及血痂無法清除，壓力過大可引起鼻粘膜受損出血或導致中耳炎的發生。近年來關于沖洗器及沖洗液污染引起復發感染的報道逐漸增多，盡管用熱水和肥皂清洗沖洗裝置，仍有50%的沖洗裝置和40%的沖洗液中存在細菌污染，這些細菌隨沖洗液再次進入竇腔，導致復發感染，嚴重者可致腦膜腦炎[6]。研究發現有效的微波消毒方式能降低沖洗液和沖洗裝置的污染風險[7]。

4沖洗液

4.1沖洗液溫度 沖洗液溫度以35℃～40℃為宜，此溫度可擴張毛細血管，從而稀釋鼻腔內黏液，使之容易排出。溫度太高，會致鼻黏膜充血，甚至傷口出血；溫度太低，可使鼻黏膜強烈收縮，影響血液循環，不利于鼻黏膜愈合，而且可引起患者寒戰等全身反應。

4.2鹽水 美國鼻咽喉頭頸外科聯合會制定的鼻竇炎臨床指南推薦0.9%氯化鈉溶液沖洗用于慢性鼻-鼻竇炎的二級預防和鼻竇炎術后恢復。生理鹽水可能是通過改變黏液流變學性質而起作用，但生理鹽水沖洗存在以下不足：①無潤滑作用，②殘留的鹽水很快蒸發掉，鼻腔較干燥，③無消腫作用。慢性鼻一鼻竇炎治療指南推薦使用生理鹽水或2%～3%高滲鹽水。使用2%的高滲鹽水沖洗的患者發生鼻塞、頭痛等癥狀發生率明顯降低，同時抗生素的用量也相對減少[8]。使用3%的高滲鹽水沖洗，鼻腔黏膜的水腫程度明顯減少，明顯改善鼻塞、反復流膿涕、頭痛等癥狀[9]，同時其抑菌作用明顯優于生理鹽水沖洗術腔。但也有學者認為，高滲鹽水能夠導致黏膜上皮細胞的纖毛運動降低，還可導致組胺、P物質釋放，腺體分泌增多，患者出現疼痛癥狀。

4.3中藥 臨床中藥沖洗主要選用清熱解毒、活血排膿及芳香利鼻通竅的中藥沖劑。中藥沖洗可減輕術后炎性反應、促進纖毛運動功能恢復，包括使用\"通竅洗劑\"或\"加味玉屏風散\"作術腔沖洗，也有用喜炎平注射液及糜蛋白酶沖洗液交替沖洗鼻腔。但研究發現中藥沖洗只可起到短期治療效果，長期治療效果有待進一步研究。Guo對草藥治療鼻-鼻竇炎的有效性所做的系統的文獻回顧發現使用中草藥治療慢性鼻-鼻竇炎沒有肯定的療效[10]。

4.4西藥 使用敏感的抗生素作沖洗治療可以促進黏膜上皮修復、再生，恢復纖毛的清除率 ，同時降低血管通透性，減少分泌物的產生，更好地減輕術腔水腫，控制囊泡和小息肉的生長，縮短上皮化時間。臨床上主要使用生理鹽水260 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg+糜蛋白酶8000 U進行鼻腔沖洗。Seiberling KA等使用生理鹽水240 ml+莫匹羅星60 ml進行沖洗，發現術腔黏膜上金黃色葡萄球菌比單獨使用生理鹽水沖洗明顯減少[11]。 另有用氟康唑及甲硝唑用于真菌性鼻竇炎沖洗。

4.5其他 部分學者認為林格液同生理鹽水相比更能促進纖毛的運動，并可使囊泡形成較少。另有發現生理海水中微量元素有殺菌消炎，誘導上皮細胞增生，促進粘膜修復。楊兆科大膽的將抗生素、激素與中藥沖洗液聯合應用，為中藥、西藥沖洗液合用提供了理論基 礎[12]。近年來國外學者發現：木糖醇可以降低鼻腔粘膜的離子強度，改善慢性鼻竇炎的癥 狀[13]；玻璃酸鈉加生理鹽水可顯著改善鼻通氣[14]；表面活性劑通過降低表面張力提高生物膜的滲透性[15]。

5沖洗時間

國外學者主張術前鼻腔沖洗以改善癥狀，而國內學者多主張術后鼻腔沖洗以鞏固療效，多數研究也證明了術后再沖洗臨床療效較好。術后術腔黏膜轉歸和上皮化完成一般需經過6～14 w，鼻內鏡術后鼻腔沖洗持續10 w能達到促進鼻黏膜修復、術腔上皮化形成的目的。術后沖洗2 w及6 w的情況差異不大，但到了4個月后，兩者間的差異就很明顯，提示鼻腔沖洗對于鼻內鏡術后患者遠期的恢復有重要作用，相應的也會減少術后復發的概率。

6鼻腔沖洗和生物膜

近年來細菌生物膜的作用引起學者的重視，細菌生物膜可能成為慢性鼻竇炎治療的新靶點。據估計，人類細菌感染中大約有2/3是由細菌生物膜引起的，生物膜對抗生素有極強的耐藥性，成為慢性鼻竇炎患者術后癥狀長期得不到改善和鼻粘膜炎癥長期存在關鍵因素。Wormald PJ發現幾乎所有FESS后效果不好的患者中都存在細菌生物膜，因此認為細菌生物膜是慢性鼻竇炎難治性最重要的原因，且是術后療效不滿意的最重要因素[16]。患者鼻腔中的生物膜可以下行導致肺部感染。理論上，根除生物膜可減少肺部感染的頻率，減少肺部疾病發病率[17]。抗生素主要對鼻竇炎急性期由生物膜釋放的浮游細菌有效，故鼻竇炎應用抗生素治療是非常必要的，物理干擾、表面活性劑和益生菌，莫匹羅星、龍膽紫，甘氨酸和甲砜乙酰半胱氨酸等也可有效根除生物膜。大蒜素可使銅綠假單胞菌生物膜的合成能力降低，為臨床應用大蒜素治療難治性銅綠假單胞菌感染提供了依據。Desrosiers等認為用偏堿性的和含有鈣離子拮抗劑的液體沖洗可阻斷生物膜的形成，可以成為治療頑固性CRS的選擇[18]。另外肝素及透明質酸、多種二價陽離子（鐵、鈣、鎂、錳等）可抑制BBF的形成。

7結論

鼻內鏡手術通過擴大鼻竇口及清理竇口阻塞物使患者鼻竇引流通暢，但術后鼻腔粘膜會出現肉芽、息肉、囊泡等阻礙術腔上皮化，再次阻塞引流通道，導致病變復發。鼻腔沖洗可有效減少上訴不良反應，減少復發幾率，同時促進術腔黏膜的再生修復，術中正確處理鼻中隔及中鼻甲減少鼻腔鼻竇的損傷，保障引流口通暢，當最小竇口大小為4.05mm時才能保證沖洗液進入竇腔并達到沖洗療效[19]。關于沖洗液的選擇及劑量，目前還沒有統一的標準，因此尚難定論，但沖洗液的理化性質必須符合鼻腔粘膜的生理特性，在治療疾病的同時避免并發癥的發生：在沖洗裝置方面，注意消毒及無菌操作，減少不良反應及復發感染率。隨著細菌生物膜成為研究慢性鼻-鼻竇炎的新方向及根治生物膜機制的深入，鼻腔沖洗對細菌生物膜的清除作用會得到更多的認可。

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