手術治療腰椎管狹窄癥的療效及相關因素分析

摘要：目的 總結我院對退行性腰椎管狹窄癥后路釘棒系統內固定手術治療的現狀，通過對這些病例的分析及研究，為臨床上治療退行性腰椎管狹窄癥提供更多指導。方法 本研究以Denis疼痛分級評估、ODI評價等為觀察指標，結合術前、術后的影像學（X光片、CT、MRI）表現，對50例退變性腰椎管狹窄癥行手術治療的病例，根據患者隨訪結果，進行療效分析與評價，并探討影響其療效的因素。結論 年齡及性別對術后療效無明顯差異，術前疼痛比較嚴重，功能較差的患者，其術后功能癥狀改善明顯，效果比較理想。

關鍵詞：腰椎；椎管狹窄；療效；相關因素

中圖分類號：R735 UDC：610

總結我院自2008年6月～2011年12月采用椎管減壓后路釘棒系統內固定治療DLSS的50例患者，結合術前、術后影像學表現，進行隨訪觀察，比較患者性別、年齡、及疼痛狀況，并應用ODI評價系統進行療效分析，為臨床上治療退行性腰椎管狹窄癥提供更多指導。

1資料與方法

1.1一般資料 臨床資料50例，其中男性20例，女性30例；年齡49～76歲，平均64歲，多個節段狹窄者42例，其中T12-L2節段1例，L3-L5節段13例，L4-S1節段21例，L3-S1節段7例，腰椎不穩6例，需要再次手術2例；全部病例均有腰痛或下肢麻木不適，其中雙下肢不適者10例；手術適應征：①定位體征無法用單一神經根受累解釋，臨床表現復雜多變；②臨床出現明顯的馬尾神經受壓表現，CT顯示小關節增生內聚，椎板增厚、黃韌帶肥厚構成嚴重的中央椎管狹窄，經良好保守治6個月以上效果不佳，且癥狀和體征進行性加重；③CT及MR證實椎管狹窄及合并椎間盤膨出或突出。④伴有腰椎不穩。

1.2方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，以患椎為中心做后正中縱行切口，顯露患椎相鄰兩椎骨棘突、關節突關節，分別于患椎相鄰兩椎骨關節突關節外側緣與橫突中軸線交點做穿刺點，傾斜一定的度數，插入穿刺針以做標記，C形臂透視定位良好，分別置入椎弓根螺釘，安置釘棒，根據椎管狹窄的情況，行全椎板或半推板切除、椎管減壓，徹底解除硬膜囊、神經根壓迫，應用自體骼骨塊或切除下的骨塊行椎體后橫突間植骨或椎體間cage植骨，沖洗關閉切口，術后負壓引流2 d，應用抗炎、消腫、營養神經藥物治療，術后24 h開始直腿抬高運動，臥床8～12 w，術后6個月去除腰圍活動和適當工作。

1.3療效評價方法 臨床療效評定按照：①Denis疼痛分級評估：P1：無疼痛；P2：偶然輕微痛，無需治療；P3：中度疼痛，不影響工作和生活；P4：中度到嚴重疼痛，常需治療，影響工作和生活；P5：持續重度疼痛，需長期服藥。②應用Oswestry功能障礙指數評價，SF-36調查問卷表。腰背部功能狀況，0～20為優，21～40為良，>41為差，應用t檢驗對患者術前、術后評分進行統計學處理，并對術后各期的好轉率進行統計比較。

2結果

2.1數據分析 所有數據輸入微機，用excel2003數據庫管理，采用SPSS19.0統計分析數據，將ODI分值為優組賦值為0，良差組賦值為1，定為應變量，進行多因素的Logistic二分類回歸分析，研究術后功能改善對ODI分值的影響。分析患者性別、年齡、疼痛情況對手術效果的影響用χ2檢驗。影響術后療效的相關因素分析如下。

2.1.1性別對ODI分值的的影響 檢驗方法采用4個表χ2檢驗（Chi-Square Tests），不同性別組的手術療效統計，見表1。

2.1.2年齡對ODI分值的影響 檢驗方法采用4個表χ2檢驗（Chi-Square Tests），不同年齡組手術療效統計，見表2。

2.1.3疼痛狀況與腰背部功能評分，見表3。

SF-36調查問卷表中各項分值術后較術前相比，均有明顯提高。

2.2結論 年齡及性別與手術的術后療效無明顯差異，而術前病情比較嚴重，功能較差的患者，其術后功能癥狀改善明顯，效果比較理想。

3討論

3.1手術療效及相關性因素分析 脊柱生物力學理論強調減壓手術時維持脊柱的穩定性、徹底減壓、恢復椎管容積是手術的主要目的[1]。Hazelett等[2]于1982年報道了小關節突關節切除與腰椎不穩的相關性后，引起大家對后路全椎板切除可導致腰椎不穩的廣泛關注，部分學者認為全椎板切除破壞了后柱結構，可導致術后腰椎不穩定。因此，我們必須清醒的認識到，椎管減壓手術必然影響脊柱穩定性。目前臨床手術主張減壓同時術中盡可能不破壞椎體小關節，小關節突的切除不超過內側1/3，椎板切除以不超過關節突的連線為佳，盡量保持腰椎的穩定性結構。但手術減壓的徹底性與維持脊柱穩定性是一對矛盾，廣泛的減壓，同時切除椎體后小關節突關節往往可以導致脊柱不穩，尤其對于術前伴有脊柱滑脫的患者，這種情況可能更為嚴重。而手術的徹底性十分重要，減壓不徹底往往會影響手術療效。

我們發現，術前如果沒有腰椎退行性不穩，即使行全椎板切除減壓，只要保留雙側關節突關節，術后通常不會造成腰椎不穩。如術前已經存在腰椎退行性不穩定，未行融合手術，僅采取全椎板減壓手術，則會加速腰椎的不穩定，致使腰椎手術失敗。但融合手術創傷大，手術時間長，術前應綜合評價患者的身體狀況，決定具體手術方案。對于年齡較大和身體狀況較差，且存在較嚴重的骨質疏松患者，即使存在退行性不穩定，因老年患者日常活動量較少，單純減壓也能夠緩解部分癥狀。

Katz等[3]通過對椎板切除椎管減壓治療腰椎管狹窄癥進行研究發現，糖尿病、心臟病、慢性肺疾患等與腰椎管狹窄癥并存的疾病往往是影響手術療效不佳的主要因素。Simpson 等[4]對退行性椎管狹窄患者伴或不伴糖尿病兩組患者進行回顧性比較發現，伴有糖尿病的患者僅39%在減壓術后取得了良好的療效，而不伴糖尿病的患者95%取得了滿意的療效。手術效果的差異歸因于糖尿病周圍微血管性神經性病變影響減壓后的神經功能恢復。但Cinotti 等[5]通過研究發現，糖尿病和非糖尿病患者椎板切除減壓后其神經功能恢復情況并無明顯差別。本組4例合并糖尿病周圍微血管性神經性病變的患者術后神經功能改善不明顯。經積極治療基礎疾病，并給予彌可保藥物治療后，1年內定期隨訪觀察，均得到不同程度的恢復。

3.2結論 我們認為，術中充分、徹底的減壓，恢復椎管容積是我們手術的主要目的，另外，也必須認識到，椎管減壓手術必然影響到脊柱穩定性，術前、術中應積極準備，確保脊柱的穩定性。結合我院進行退變性腰椎管狹窄癥手術患者的臨床隨訪及統計學數據表明：年齡及性別與手術的術后療效無明顯差異，而術前病情比較嚴重，功能較差的患者，其手術治療后功能癥狀改善明顯，效果比較理想，雖然隨著時間的推移，手術后患者出現功能改善的部分丟失，但是患者仍然感到較術前有大幅改善。保守治療則出現癥狀反復，甚至癥狀加重的現象。

參考文獻：

[1]Tetsuhiro I，Akira K，Junichi N，et al.Minimum 10-Year outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine，2000，25（14）： 1754- 1759.

[2]Hazelett JW，Kinnard P.Lumbar apophyseal process excision and spinal stability[J].Spine，1982，7（2）： 171- 176.

[3]Katz JN，Lipson SJ，Chang LC，et al.Seven-to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine，1996，21（1）： 92- 97.

[4]Simpson JM，Silveri CP，Balderston RA，et al. The results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus[J].J Bone Joint Surg （Am），1993，75（12）： 1823- 1829.

[5]Cinotti G，Postacchini F，Weinstein JN.Lumbar spinal stenosis and diabetes：outcome of surgical decompression[J].J Bone and Joint Surg（Br），1994，76（2）：215- 219.編輯/張燕