碎石治療92例輸尿管下段結石臨床分析

摘要：目的 探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的有效性和安全性。方法 對92例輸尿管鏡結石患者進行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療。結果 本組92例輸尿管下段結石中，2例輸尿管下端狹窄；3例因輸尿管口周圍黏膜水腫； 2例碎石成功后因置管造成輸尿管穿孔致尿外滲。本組患者中，結石排凈率91%，其中1w內排凈結石36例，2w內排凈結石47例， 體外復碎9例，1月后復查結石均已排凈。本組除置管造成輸尿管穿孔1例外無黏膜假道及撕脫損傷等嚴重并發癥。結論 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術創傷小，，成功率高，是輸尿管結石治療較為安全有效的治療方法。

關鍵詞：輸尿管結石；氣壓彈道碎石；輸尿管鏡

使用開放手術治療輸尿管結石風險大，費用高，得不到患者認可，而ESWL和內腔鏡碎石治療輸尿管結石的臨床應用，給患者減少了痛苦，節約了費用，很受患者歡迎。但是ESWL治療輸尿管結石也并非沒有缺點，由于受結石局部肉芽與息肉的因素影響，使結石難于粉碎，治愈率達不到理想的效果。從治療的安全性和有效性出發，來探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石。我院于2009年8月～2011年9月間采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石92例。我們采用靈活操作技巧，減少并發癥，提高療效，取得了滿意的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組92例輸尿管結石患者中，男性60例，女性32例；年齡18～66歲，平均44歲；病史8h～17年；左側輸尿管結石40例，右側46例雙側結石6例；結石合并輸尿管息肉8例，輸尿管結石合并同側腎結石2例，合并腎囊腫1例，體外沖擊波碎石術治療失敗的結石4例；結石大小0.4cm×0.7cm～1.0cm×2.9cm；92例術前均經超聲、腹部X線平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）、逆行輸尿管插管造影等檢查證實，并有不同程度的腎積水。

1.2方法 Wolf F8.0/8.9硬輸尿管鏡，國產液壓灌注泵及國產氣壓彈道碎石機，輸尿管下段采用低位麻醉法；其中硬脊膜外阻滯麻醉72例，尿道粘膜麻醉加靜脈復合麻醉8例。可將F8導尿管置入膀胱，引出尿液，沿著導管輸尿管鏡穿越尿道進入膀胱，再利用液壓擴張輸尿管口及壁間段，從輸尿管口插入輸尿管導管，在輸尿管導管引導下入鏡，大約道結石位置停止。對于較大的結石，可從工作通道將直徑0.8～1.2mm氣壓彈道金屬探條置入輸尿管啟動空氣壓縮泵，采用單次沖擊式或連續脈沖式擊碎結石，用鉗取出；對于較小的結石，可直接用鉗取出。操作時要盡可能地減少取石次數，一面反復進出是尿道和輸尿管受到傷害。如果結石周圍長有炎性息肉影響碎石取石，可用異物鉗將其剪除。碎石取石結束，進鏡入腎盂，檢查目光所及范圍內有無殘留結石或其他病變，常規利用斑馬導絲直視下留置F5雙J管， 膀胱內留置雙腔氣囊導尿管。

2結果

本組92例輸尿管結石，其中3例輸尿管下端狹窄，放置雙J管后行ESWL；1例因為輸尿管口周圍黏膜水腫濾泡形成，未能找到輸尿管口進鏡失敗后改為開放手術；2例碎石成功后因置管造成輸尿管穿孔，致使尿外滲中轉開放手術治療。本組患者中，結石排凈率91%，其中1w內排凈結石36例，2w內排凈結石47例，殘留結石7例，體外復碎2例，1月后復查結石均已排凈。

3討論

近年來，輸尿管結石病在我縣發病率較高，根據縣醫院現有的條件和技術，主要收治輸尿管下段患者。臨床實踐中，我們有了一些感想和體會：

3.1入鏡順利是該手術方式取得成功的前提條件[1]。采用旋轉入鏡法，即將鏡體旋轉180°，使引導導管挑起管口上唇，輸尿管鏡突部壓下下唇，使鏡體易于進入。管鏡進入之后，鏡體轉回原位，此時視野很不清楚，執鏡者要有足夠經驗，記住輸尿管導管出入時的行走方向，認清輸尿管粘膜與導管，沿道管方向入鏡。動作要輕緩，避免撕裂管口，再次入鏡艱難，甚至造成手術失敗。當見到官腔后把鏡體旋轉回來，將液壓及灌注量調到視野清晰的水平，不讓結石被液體沖回腎盂。

3.2手術過程中應保持清晰的視野[2]。在輸尿管鏡前進的過程中，影視中保持管腔于視野的正前方，假如視野里看不到管腔，就稍稍撤退鏡體，左右移動，見到導絲、管腔后，再繼續進境。進鏡過程中的三個標志為：①跨越骼血管處行走變化最大，需要下壓鏡尾，抬高前端，才能見到管腔和輸尿管壁出現脈沖搏動。②在輸尿管的上段可觀察到輸尿管隨患者呼吸移動，吸氣時輸尿管通路可出現一定的角度，呼氣時輸尿管伸直便于鏡體進入。③鏡子進到連接部時，見到隆起的環形狀，若遇到進鏡有阻力，要采用逐漸進鏡的方法，也就是先進一段后，撤回，而后再繼續進鏡，充分擴張遠端的輸尿管，以免輸尿管及粘膜撕脫。

3.3并發癥的預防及處理 ①血尿：應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術后，常規出現血尿，導尿管應保留3～5d，熟練撐握輸尿管鏡操作技術，術中應盡量減少輸尿管鏡的反復入鏡次數。②結石殘留：腔內碎石時盡量擊碎結石<2mm，術后便于結石自行排出，結石>2mm或伴有輸尿管狹窄，粘連及纖維樣改變時，可導致結石殘留，盡量保留內置雙J管，術后可行體外碎石治療。③輸尿管穿孔：多伴發生在輸尿管鏡操作過程中及術后置管時所致，較小的穿孔內置雙J管后可不再作處理，如置管失敗仍有結石殘留需中轉開放手術。

4結論

大量臨床實踐證明，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石快速有效安全，是目前治療輸尿管結石癥的理想方法之一。前幾年，國外就有報道，泌尿外科醫生將輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術作為門診手術治療輸尿管結石癥，并取得很好的療效。但是任何先進的技術都得有熟練的技師去操作，在進行這項手術時，只有提升操作技巧、豐富操作經驗，才能提高手術的成功率，才能減少并發癥的發生。

參考文獻：

[1]王林輝，孫穎浩.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療泌尿系探討[J].臨床泌尿外科雜志，2000，20（3）：211-213.

[2]侯樹坤，朱積川.經輸尿管鏡治療輸尿管結石方法的探討[J].中外醫療雜志，2001，20（2）：85-86.

編輯/孫杰