曲美他嗪在心血管疾病中的臨床應用

摘要：目的 分析曲美他嗪治療心血管疾病的臨床應用。方法 回顧分析我院2011年1月～2013年1月接診的90例心血管疾病患者的臨床資料，研究曲美他嗪在心血管疾病的臨床應用。結果 曲美他嗪治療心血管疾病的臨床應用日益廣泛，是一種新型的抗心絞痛藥物，具有保護心肌的作用，同時可以改善心肌細胞的能量代謝。結論 曲美他嗪對心血管疾病的臨床應用效果良好，無不良反應，具有重要的臨床意義，值得今后在臨床上的推廣和應用。

關鍵詞：曲美他嗪；心血管；臨床應用

曲美他嗪是近年來新興起的一種抗心肌缺血藥，利用其本身的藥物屬性，抑制3-酮酰輔酶A硫解酶，從而抑制心肌脂肪酸β氧化，增加葡萄糖氧化，改善糖酵解與糖氧化耦聯，優化心肌細胞能量代謝。在心血管患者臨床的應用上備受關注，在患者治療的過程中不會影響血流動力學，對心肌具有保護作用，同時沒有負性肌力作用，以其良好的藥物學效應，備受臨床的青睞[1]。

1 一般資料

我院2011年1月～2013年1月接診的心血管疾病患者90例的臨床資料，其中30例心絞痛患者，33例急性心肌梗死患者，27例糖尿病伴缺血性心肌病患者。我院給予曲美他嗪的輔助治療，臨床應用進展如下。

2 藥理作用機制

2.1 影響心肌細胞代謝 心肌細胞缺血實質上就是心肌細胞代謝紊亂的問題，正常心肌的主要能量分別來自脂肪酸和葡萄糖的氧化代謝。脂肪酸是氧化代謝產生等量的三磷酸腺苷，然而糖類是進行無氧酵解和有氧氧化，因此脂肪酸產生三磷酸腺苷的耗氧量要比糖高，同時產生三磷酸腺苷的效率要比糖類代謝低。糖酵解的過程中只產生5%～10%的三磷酸腺苷，但是對離子的平衡起著關鍵的作用。由此心肌缺血是由于脂肪酸的氧化代謝增強，耗氧量也同時增加，從而葡萄糖的氧化過程受阻，不僅促使耗氧量增多，而且葡萄糖氧化的產物堆積。需要清除代謝的產物，不僅需要大量的三磷酸腺苷使細胞內的pH值下降出現細胞內的酸堿平衡失衡，酸化加重，嚴重影響了Ca2+平衡[2]。最終導致三磷酸腺苷與二磷酸腺苷的氧化速率不平衡，能量的供應不能滿足心肌細胞正常的能量代謝需要，主要以脂肪酸的代謝為主，降低了心肌的收縮能力，是心肌細胞的功能和結構嚴重受損。因此我們的治療途徑是平衡心肌細胞內脂肪酸和葡萄糖的氧化，即減少以脂肪酸為主的氧化，提高葡萄糖、丙酮的氧化磷酸化是一條有效的治療途徑。

曲美他嗪的藥理機制主要是通過對心肌細胞新陳代謝的調節，使之平衡。曲美他嗪可以有效的激活丙酮酸脫氫酶，從而使脂肪酸的氧化磷酸化，這樣心肌細胞的氧化產物會被徹底的轉化為葡萄糖，提高心肌細胞對葡萄糖的利用，進一步提高心肌細胞產生能量的效率[3]。由此我們可以看出曲美他嗪可以有效的額改善心肌的代謝情況，環節心肌缺血的狀況，同時可以使心肌在缺氧的情況下，氧化減少耗氧量的同時產生能量的效率提高。

2.2 對線粒體的作用 正常的心肌細胞內，線粒體可以合成三磷酸腺苷、維持Ca2+的平衡，兩者都是依賴于H+電化學梯度得以維持正常的生理狀況。所以曲美他嗪在生理狀況下，可以提高對Ca2+的通透性，進一步提高整個心肌細胞的能量代謝，保持心肌細胞的代謝耗氧量充足。如果在缺氧的情況下，線粒體內的Ca2+會超負荷，從而造成線粒體腫脹、氧化磷酸化就會出現障礙[4]。但是曲美他嗪可以與膜上的通透性蛋白結合，使其失去活性，從而抑制Ca2+引起的線粒體腫脹。

2.3 提高組織對缺氧的耐受力 心肌細胞和肌漿網的完整性，對維持細胞正常功能有重要的意義。心肌細胞缺血或者灌注損傷時都會造成其結構的破壞。有關研究顯示[5]，在培養心肌細胞的時，預先給予曲美他嗪，如果心肌細胞出現缺氧情況時，心肌細胞的乳酸脫氫酶的滲出量明顯降低，從而心肌細胞的代謝趨于平衡。同時曲美他嗪能提高甘于磷脂代謝，明顯提高3-肌醇的利用率，從而提高細胞膜上磷脂的轉換率，維持其缺氧狀態下的膜結構穩定狀態。

2.4 消除氧自由基 氧自由基對細胞的損傷起著重要的作用，特別是心肌缺血和再灌注損傷中，有研究表明Maupoil[6]發現對老鼠的心臟在灌注液中加入曲美他嗪后，灌注區的氧自由基的濃度明顯減少。

2.5 抗中性粒細胞和血小板聚集 在心肌缺血和灌注的損傷過程也有重要的作用，在缺血時，進行灌注時加入曲美他嗪后，可以有效的白細胞向患者的缺血部位聚集，并且也減少了組織損傷程度[7]。由此表明曲美他嗪可以抑制白細胞向缺血部位的聚集，減少血小板內環磷酸腺苷（cAMP）的含量，從而抑制血小板聚集。

2.6 調節細胞內的pH值 細胞內的PH值影響細胞的正常代謝，因此細胞內的酸堿平衡很重要。如果細胞內的酸化持續加大，細胞的功能會嚴重的受損，例如心肌細胞缺血時，其細胞內的pH很重要。所以我們依據曲美他嗪的藥理，能夠調節心肌細胞內的pH值，明顯改善細胞內的酸化，提高細胞內對酸的緩沖能力，減慢細胞內的酸化。曲美他嗪的這種作用，與使用計量有依賴性，如果給予曲美他嗪達3～4h，則經Na+-H+交換被轉入細胞內的酸將顯著降低。

3 臨床應用

3.1 心絞痛 通過臨床研究表明曲美他嗪治療勞力性心絞痛有預防的作用，我們給予患者口服曲美他嗪（60mg/d）后能使患者總運動耐受量增加30%，運動時間延長。同時能使心絞痛發作的次數從（7.1±0.5）次/w減少到（3.1±0.6）次/w（P<0.01）。心絞痛的類型不同，其機制也不同，但是心肌細胞代謝紊亂是一個重要的因素，由此曲美他嗪的治療是發揮有益作用。臨床資料表明曲美他嗪治療心絞痛的效果是可靠安全的，同時可以與其他藥物聯合應用，進一步提高治療療效。

3.2 心肌梗死 心肌梗死患者無論是否采用溶栓治療，應用曲美他嗪都是有益的。在急性心?；颊叩某Ｒ幹委煼桨富A上（包括硝酸酯類、β-受體阻滯劑、抗血小板）聯合應用TMZ，能夠限制受損心肌面積的擴展，降低心肌細胞電生理的不穩定性，防止早期左心室擴張等。

3.3 缺血性心肌病 缺血性的心肌疾病，會出現心肌細胞代謝紊亂，采用曲美他嗪治療，對患者的心電圖、心功能、胸片、心臟彩超進行定期復查。治療6個月后，使用曲美他嗪治療的患者無心絞痛發作，呼吸困難癥狀亦明顯緩解后可以減少其它藥物的需要量。

3.4 糖尿病性心肌病 糖尿病性的心肌患者的治療病理是利用曲美他嗪控制患者心臟活動不受影響的情況下氧的需求量，同時可以抑制蛋白的糖化，從而發揮對糖尿病性心肌患者的治療作用。

通過以上的分析，我們認識到曲美他嗪是治療心血管疾病的一種輔助藥物，其臨床上的應用療效明顯，但是還需要我們不斷的結合臨床經驗，不斷的去研究曲美他嗪的藥理作用機制，是心血管疾病治療的具應用前景的新型藥物。

參考文獻：

[1]朱靈燕，彭華榮，鄒鵬，等.曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭的療效[J].實用臨床醫學，2012，09.

[2]陽遠舟.曲美他嗪聯合血塞通注射液治療不穩定型心絞痛58例療效分析[J].吉林醫學，2010，19.

[3]徐懷東，李雪梅.曲美他嗪藥理學與臨床研究進展[J].臨床誤診誤治，2010，03.

[4]李延鴻，朱懷軍.曲美他嗪治療不穩定型心絞痛的系統評價[J].實用藥物與臨床，2012，01，

[5]陳維杰，祝煒，張淑華.曲美他嗪治療不穩定性心絞痛療效觀察[J].同濟大學學報（醫學版），2011，03.

[6]Levy S.Combination therapy of trimetazidine with diltiazem in patients withcoronary artery disease.Group of south of France investigators[J].Am JCardiol，1995，76（6）：12-16B.

編輯/成森