關節鏡輔助下髕骨骨折閉合復位內固定

摘要：目的 探討關節鏡輔助下髕骨骨折閉合復位內固定手術治療髕骨骨折的臨床效果。方法 選擇髕骨骨折患者12例，在關節鏡輔助下復位，經皮采用克氏針鋼絲張力帶固定，觀察治療效果。結果 12例隨訪6～30個月，平均10個月，髕骨骨折均愈合，無內固定失敗，膝關節功能恢復良好，優良率為100%。結論 關節鏡輔助下髕骨骨折閉合復位內固定手術治療髕骨骨折，具有手術創傷小、早期發現并處理關節內損傷，固定牢固可靠、提高復位質量、關節功能恢復快等優點，是安全、有效、經濟、微創的方法。

關鍵詞：膝關節鏡；髕骨骨折；微創；內固定

髕骨骨折為臨床常見的骨折，約占全部骨折損傷的10%[1]。有明顯移位的髕骨骨折需要解剖復位及堅強固定已達成共識。手術方式主要包括切開復位克氏針、鋼絲環扎、空心螺釘、抓髕器、Herbert螺釘及聯合運用固定術[2，3]。近年來隨著微創技術的發展，采取閉合復位的經皮內固定已有大量報道，并且取得很好的療效。關節鏡輔助下髕骨骨折的治療的報道多有報道。我科自2010 年10 月～2012 年9月，有選擇性地采用關節鏡下復位經皮張力帶內固定治療髕骨骨折12例，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者選擇行膝關節鏡輔助下髕骨骨折閉合復位內固定手術的患者均為閉合性損傷，皮膚條件良好，均為橫斷成二塊。本組12例中，男8例，女4例；年齡25～58歲，平均41歲。

1.2方法 采用連硬外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，氣囊止血帶充氣，取膝關節前外入路，置入關節鏡，沖洗關節腔內積血。在關節鏡監視下探查髕上囊、內外側半月板、交叉韌帶、髁間隆突有無合并傷，如有合并傷予以鏡下處理。清除關節腔內和骨折塊之間的血凝塊和嵌頓于骨折塊之間的軟組織，清除碎小骨塊。鏡下可見分離的髕骨骨折端，經皮外推擠髕骨兩斷端，鏡下見骨折復位良好，關節面平整后（ 此時僅見一條骨折線，若斷端有骨碎片，用探針及時復位） ，于膝前髕骨上下用2把大布巾鉗，夾住髕骨上下極固定，輕輕活動膝關節。從髕骨近端進針，選髕底水平面上前后1/2，內中1/3 和外中1/3 處a、b 兩點為髕骨穿刺入點，在a、b 點分別做0.5cm 皮膚縱切口。髕尖相應出口處c、d點原關節鏡出口，屈膝20°～30°，夾持大布巾鉗向上輕提髕骨，用電動骨鉆把克氏針從骨折近端鉆至遠端（ c 點） 并穿出皮膚。依同法打入第2枚克氏針。用腰穿針從ac、bd兩線上各穿出兩條皮下隧道，單股18號鋼絲，再由分別從皮下隧道繞回克氏針兩端行8字張力帶鋼絲皮下固定，回抽鋼絲拉緊，鋼絲頭尾會合于a點，b點，克氏針近端折彎遠端收緊盡量少露于骨外。用鋼絲持針器鋼絲擰緊。活動膝關節，檢查固定效果及膝關節活動情況，關節鏡下證實髕骨關節面骨折對位對線良好。剪斷髕骨下極克氏針，留殘端0.5cm 于皮下。退出關節鏡，縫合切口，下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.3術后處理 術后抬高患肢，抗炎消腫治療，術后第2d開始進行主動股四頭肌功能鍛煉，患肢肌肉等長收縮運動，術后1w扶拐下床不負重活動，3～4 w開始扶拐部分負重，拍片復查確定骨折愈合良好后即可完全負重行走。

1.4療效評定方法 根據胥少汀等[4]綜合評分法：膝關節功能，優：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。膝關節活動范圍，優：正常141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：小于90°，1分。骨折復位（以關節鏡下骨折端關節面為準），優：解剖復位，4分；良：關節面錯位<1mm 或裂隙<2mm，3分；可：關節面錯位1～2mm，裂隙>2mm，2分；差：關節面錯位>2mm，1分。總評分：優11～12分；良8～10分；可5～7 分；差<5分。

2 結果

本組12例均獲得術后隨訪6～30個月，平均10個月，骨折均骨性愈合，未出現骨折移位、骨不連、感染及創傷性關節炎等并發癥。術后3～4個月膝關節伸屈范圍均大于140°，功能恢復滿意。骨折愈合時間8～16w，平均12.2w。結果優7例，良5例，優良率為100%。

3 討論

髕骨骨折是常見關節內骨折，常由于直接暴力或間接暴力所致。髕骨骨折術后關節功能恢復好壞是由骨折關節面平整、光滑程度及形態決定的。骨折在C臂機透視下顯示骨折已達到解剖復位，但實際關節鏡下仍有1～2mm移位，尤其是發生在冠狀面5°以內的旋轉，X線透視下難以辨別 [5]。髕骨關節面不平整導致創傷性骨關節炎引起關節疼痛、功能障礙等，嚴重影響治療效果。而在關節鏡直視下觀察關節面復位情況可以確保關節面達到完全解剖復位，保證其光滑，從而大大降低了創傷性關節炎的發生率，保證手術效果。其次，關節鏡下手術可直視觀察并處理滑膜、交叉韌帶、關節軟骨、半月板等損傷，沖洗關節腔內積血、小的碎骨片、軟組織碎片，不僅能治療髕骨骨折的早期并發癥，也避免了髕骨骨折術后并發癥的發生。

再者，體現關節鏡微創的特點，切口小，經皮固定操作是在關節腔外進行，基本不打開關節腔，最大限度地減少了關節內的干擾，軟組織損傷輕，出血少，全身反應輕，并發癥低，不會對髕骨血供系統造成二次醫源性破壞，避免了髕前組織粘連、皮膚壞死、手術瘢痕大、等并發癥的發生。

采用本方法治療髕骨骨折應該首選閉合性橫形二等分的髕骨骨折和創傷口較小且污染較輕的髕骨橫形骨折。嚴重粉碎性骨折在鏡下難以多方向復位及關節腔狹小無法完整顯露關節面的平整，難以保證手術成功；對于髕骨下極骨折在關節腔內為脂肪墊充填，且未形成關節面，鏡下無法顯露，難以鏡下復位固定。

髕骨骨折內固定材料主要有張力帶鋼絲、空心螺釘、鈦纜、記憶合金髕骨爪等，療效都確切有效。本組患者均用張力帶鋼絲固定，治療效果良好且經濟，減少患者經濟負擔。在本組患者中有2例出現克氏針滑脫，但骨折已愈合，予以取出后無不良現象出現。

綜上所述，我們認為關節鏡下經皮克氏針鋼絲張力帶內固定治療髕骨骨折[6]，手術創傷小，能夠提高復位質量，固定可靠，有利于關節早期進行功能鍛煉，術后恢復快，有效地減少了各種并發癥，具有良好的治療。此技術把關節面的解剖復位、堅強內固定、微創技術三者有機地結合起來，從而更有利于髕骨骨折的愈合，膝關節的早期功能鍛煉能最大限度地恢復膝關節功能，是治療橫形髕骨骨折的理想方法。并且用張力帶鋼絲固定，費用低，微創下住院時間短，有利于減輕患者經濟負擔。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：748-756.

[2]章云童，付青銘，王攀峰，等.記憶合金聚髕器結合Herbert螺釘內固定治療伴有縱裂的粉碎性髕骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（1）：77-78.

[3]劉宇，孫振中，顧三軍，等.關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎與切開復位治療髕骨骨折的療效比較[J/CD].中華關節外科雜志（電子版）2012，6（5）：790-793.

[4]胥少汀，于學均，劉樹清，等.改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折的實驗研究與臨床應用[J].中華骨科雜志，1987，7（6）：309-314.

[5]王制，楊鐵毅，王銘春，等.關節鏡輔助下微創內固定治療髕骨骨折及修補股四頭肌擴張部[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（2）：116-118.

[6]尹君，齊平坤.關節鏡下復位改良張力帶內固定治療髕骨骨折[J].中國微創外科雜志，2013，13（8）：760-761.編輯/哈濤