右美托咪定對老年人硬膜外麻醉下開腹膽囊切除術牽拉反應的影響

石海霞 于建設

(內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科，內蒙古 呼和浩特 010050)

右美托咪定對老年人硬膜外麻醉下開腹膽囊切除術牽拉反應的影響

石海霞 于建設

(內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科，內蒙古 呼和浩特 010050)

目的觀察右美托咪定用于老年人開腹膽囊切除手術對內臟牽拉反應的影響。方法 擇期硬膜麻醉下行小切口開腹膽囊切除手術患者60例。隨機分成右美托咪定組及氟芬組。右美托咪定組患者手術切皮時開始靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，20 min輸注完畢；氟芬組患者手術切皮時靜注氟芬合劑2 ml。監測并記錄注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、注藥后10 min(T2)、牽拉膽囊時(T3)、手術結束時(T4)五個時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、鎮靜效果，并記錄術中牽拉膽囊時有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應發生。結果 右美托咪定組抑制膽囊牽拉反應有效率為90%，氟芬組抑制膽囊牽拉反應有效率為57%，兩組差異顯著(P<0.05)。結論 右美托咪定用于老年人小切口開腹膽囊切除手術，能有效抑制膽囊牽拉反應，不良反應少。

右美托咪定；硬膜外麻醉；膽囊；牽拉反應

硬膜外阻滯麻醉下行小切口開腹膽囊切除手術尤其適用于老年患者。但硬膜外麻醉常因麻醉阻滯不全而發生鎮痛不完全及上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應，甚至出現心律失常等嚴重不良反應。臨床通常采用輔助藥物予以緩解，咪達唑侖、氟芬、異丙酚等為常見用藥〔1〕。右美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜催眠、鎮痛作用，抑制交感活性、無呼吸抑制。此外，右美托咪定具有穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用〔2〕。本研究觀察右美托咪定用于老年人小切口開腹膽囊切除手術對內臟牽拉反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會同意，選取2013年8～12月擇期擬硬膜外麻醉下行開腹小切口膽囊切除手術患者60例，ASAⅡ/Ⅲ級，男28例，女32例，年齡62～78歲，體重48～86 kg，手術時間0.5～1 h。排除硬膜外麻醉禁忌證，無心臟、肝、腎疾病及藥物過敏史。隨機分成右美托咪定組和氟芬組。右美托咪定組男13例，女17例；平均年齡(68.1±2.4)歲；體重指數(BMI，22.3±1.5)kg/m2；ASAⅡ級15例，Ⅲ級15例；手術時間(42.1±13.5)min。氟芬組男15例，女15例；平均年齡(69.5±4.3)歲；BMI(21.1±2.1)kg/m2；ASAⅡ級16例，Ⅲ級14例；手術時間(44.0±10.2)min。兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術時間比較均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法及管理

1.2.1 麻醉前準備 病人入室后開放外周靜脈，靜脈輸注乳酸林格氏液500 ml擴容，常規面罩予以4 L/min的氧流量吸氧，并實時監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及進行鎮靜Ramsay評分。

1.2.2 麻醉方法 患者取左側臥位，硬膜外穿刺采用直入法，用16G Tuohy硬膜外穿刺針(BD，硬膜外穿刺包)在T9～10間隙行硬膜外穿刺，成功穿刺進入硬膜外腔并順利置入硬膜外導管3.5 cm，回抽無血及腦脊液則固定導管平臥。按常規注入試驗量2%利多卡因5 ml，觀察5 min無全脊麻及局麻藥中毒征象，以針刺法或溫度測試法評價感覺阻滯程度與麻醉平面，平面滿意則注入常規濃度與劑量的利多卡因，維持麻醉效果。右美托咪定組患者手術切皮時開始靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，20 min輸注完畢；氟芬組患者手術切皮時靜注氟芬合劑2 ml。BP下降幅度超過基礎值的25%靜脈注射麻黃堿5～10 mg；心率(HR)低于50次/min靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標 監測并記錄注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、注藥后10 min(T2)、牽拉膽囊時(T3)、手術結束時(T4)五個時點的平均動脈壓(MAP)、HR、呼吸頻率(RR)、SpO2，Ramsay評分評估鎮靜，并觀察術中牽拉膽囊時有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等情況發生。觀察記錄術中牽拉膽囊時有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應及評估牽拉反應程度。

1.4 Ramsay評分標準〔1〕1分，患者焦慮、煩躁不安；2分，患者安靜合作、定向準確；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對刺激無反應。牽拉反應評定標準〔3〕：0級，患者安靜，無痛及不適感。1級，輕度不適，僅出現輕度惡心癥狀無需增加輔助藥，不影響手術的進行；2級，惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐，需另加輔助藥繼續手術；3級，牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者基本生命體征比較 兩組患者注藥前(T0)的MAP、HR、Ramsay比較差異無統計學意義(P>0.05)，T1～T4時點組內比較，右美托咪定組MAP、HR、Ramsay輕度下降，與本組T0時點比較差異顯著(P<0.05)。氟芬組T1～T4時點MAP、HR、Ramsay無明顯變化，與本組T0時點比較差異無統計學意義(P>0.05)。MAP、HR、Ramsay在T1～T4時點兩組間比較均有顯著差異(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者牽拉反應比較 右美托咪定組患者中膽囊牽拉反應0級27例，1級3例，抑制膽囊牽拉反應的有效率為90%。氟芬組患者中膽囊牽拉反應0級17例，1級10例，2級3例，抑制膽囊牽拉反應的有效率為57%，兩組有效率差異顯著(P<0.05)。

觀察指標組別T0T1T2T3T4MAP(mmHg)右美托咪定組92 1±12 388 8±9 21)2)90 1±8 91)2)89 2±9 31)2)90 8±8 31)2)氟芬組94 2±10 589 5±9 890 7±9 389 5±9 990 2±8 1HR(次/min)右美托咪定組88 7±10 571 5±9 51)2)68 8±9 71)2)70 6±8 31)2)73 4±9 71)2)氟芬組89 5±9 988 2±10 787 2±10 583 5±9 787 5±9 9Ramsay(分)右美托咪定組2 1±0 32 9±0 71)2)4 0±0 91)2)4 1±1 11)2)3 8±0 71)2)氟芬組2 2±0 52 1±0 83 2±0 83 2±0 82 7±0 8

與本組T0點比較：1)P<0.05;與同時點氟芬組比較：2)P<0.05

2.3 不良反應 右美托咪定組所有患者術畢呼叫即睜眼、應答，無瞻望、躁動等精神癥狀出現，未出現呼吸抑制、惡心、嘔吐、寒戰等并發癥。氟芬組有2例術畢寒戰，1例術中發生呼吸抑制，經面罩加壓給氧后改善。

3 討 論

硬膜外阻滯作為開腹膽囊切除術的常規麻醉方法，具有操作方便、經濟有效，術后鎮痛效果確切等優點，但無法完全消除內臟牽拉反應等自主神經活動，且患者處于清醒緊張狀態，常出現胸悶、躁動、惡心、嘔吐等不良反應，直接影響到手術的順利進行，進而引起惡心、嘔吐、鼓腸等不良反應，不利于手術操作，臨床需輔以鎮靜、鎮痛藥物。

臨床常靜脈注射咪達唑侖、氟芬合劑、小劑量阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)等輔助椎管內麻醉鎮靜、鎮痛，從而抑制牽拉反應。但其雖有一定療效，卻并不理想，且均具有呼吸抑制等副作用。氟芬合劑還可能出現錐體外系反應，引起QT間期延長、嚴重心律失常等心臟不良反應〔4〕。右美托咪定作為高選擇性的腎上腺素α2受體激動劑，可通過激動中樞神經系統α2受體最密集的區域-腦干藍斑，加以調節覺醒與睡眠，引發并維持自然非動眼睡眠(NREM)，產生鎮靜、催眠作用，同時可作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超級化，抑制疼痛信號向腦的傳遞或抑制致痛物質的釋放，產生致痛作用〔5〕。Meta分析表明〔6，7〕右美托咪定是局麻、椎管內和外周神經阻滯的有效輔助劑，可明顯延長鎮靜與鎮痛時間，不引起低血壓，無呼吸抑制作用，但增加心動過緩的風險，可能是通過激動突觸后膜受體，抑制了交感神經活性從而引起，可通過減少右美托咪定的維持量和靜注阿托品或麻黃堿處理。臨床研究中老年患者應用右美托咪定后心動過緩和低血壓的發生率較高，因此右美托咪定用于老年人宜低劑量減慢輸注速度，本研究右美托咪定組未出現心血管不良反應，考慮與其劑量低，輸注速度慢有關。此外，右美托咪定可提供特有的保持喚醒功能的“清醒鎮靜”，本研究右美托咪定組注藥5 min后 Ramsay 鎮靜評分在3～4分，鎮靜效果理想，易于喚醒，并可與醫護人員交流，刺激消失后可很快進入睡眠狀態，有利于手術操作，提高患者滿意度。

1 陳仲群，郭緒鏗.右美托咪定在硬膜外麻醉術中的鎮靜作用〔J〕.廣東醫學，2011；32(12)：1614-5.

2 Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF.An updated focused review of dexmedetomidine in adults〔J〕.Ann Pharmacother，2009；43(12)：2064-74.

3 李 俊，趙 亮，劉東水，等.鹽酸右美托咪定預防頸叢阻滯在甲狀腺手術中的心血管不良反應〔J〕.中國當代醫藥，2010；17(23)：64-5.

4 徐根發.哌氟合劑消除和減輕硬膜外麻醉圍手術中牽拉反應(附258例總結)〔J〕.臨床麻醉學雜志，1992；18(2)：89-91.

5 Nelson LE，Liu J，Guo T，etal.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effects〔J〕.Anesthesiology，2003；98(2)：428-36.

6 Wu HH，Wang HT，Jin JJ，etal.Does dexmedetomidine as a neuraxial adjuvant facilitate better anesthesia and analgesia? A systematic review and meta-analysis〔J〕.PLoS One,2014；9(3)：e93114.

7 Abdallah FW，Abrishami A,Bull R.Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Anaesth Analg，2013；110(6)：915-25.

〔2015-07-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

內蒙古自治區衛生廳項目(No.201302060)

石海霞(1982-)，女，碩士，主治醫師，主要從事老年人術后認知功能研究。

R614.2

A

1005-9202(2016)24-6207-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.077