單倍體造血干細胞移植治療急性白血病的臨床觀察

王玲，史春雷，李穎，袁成錄

（青島市中心醫院血液科，山東 青島 266042）

化療可以使得小部分急性白血病達到緩解或治愈，然而對于難治、復發等高危病人來說，異基因造血干細胞移植仍是長期存活以及治愈的惟一方法。隨著造血干細胞移植技術的不斷發展，對于缺乏人類白細胞抗原（HLA）完全相合供者的病人，可以選擇HLA不全相合或單倍體親緣供者作為替代供者。2005年12月－2009年12月，我院對6例急性白血病病人進行了單倍體異基因造血干細胞移植（Haplo－SCT）治療，對這6例病人進行回顧性分析，觀察植入情況以及移植物抗宿主病（GVHD）等嚴重并發癥的發生情況。旨在探討單倍體造血干細胞移植治療急性白血病的療效及并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例急性白血病病人進行了半相合異基因造血干細胞移植，男5例，女1例，年齡21～49歲。急性白血病病人的診斷及療效評估遵循張之南等［1］主編的《血液病診斷及療效標準》。移植前血液病達到完全緩解3例，未達到完全緩解3例。干細胞來源分別來自病人母親、兄妹或子女。供者年齡22～57歲，中位年齡35歲，6例配型均為HLA 3／6相合。見表1。

1.2 供者造血干細胞動員、采集

本文6例病人均聯合應用骨髓及外周血造血干細胞作為移植物。按國內目前常用方法單純應用粒細胞集落刺激因子（G－CSF）動員造血干細胞［2］，按本院方法采集骨髓及外周血造血干細胞［3］。

1.3 預處理方案及GVHD預防

司莫司汀（Me－CCNU）250mg／d，1d，阿糖胞苷（Ara－C）4g／d，2d，白消安（Bu）3.2mg／（kg·d），3d，環磷酰胺（CTX）1.8g／d，2d，抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）2.5mg／（kg·d），3d。GVHD預防：環孢素（CSA）3mg／（kg·d），移植前4d（－4d）起；霉酚酸酯（MMF）30mg／（kg·d），－10d起；短程甲氨蝶呤［3］。如果無急性 GVHD（aGVHD）發生，3個月后環孢素開始逐漸減量，6個月內停藥。GVHD診斷參照文獻標準［4］。GVHD治療：首選甲基強的松龍（甲強龍）2mg／（kg·d），無效時應用二線藥物如抗CD25單克隆抗體、腫瘤壞死因子拮抗劑治療。按照我院血液科常規方法［5］，應用肝素、前列腺素E預防肝靜脈阻塞病（VOD），更昔洛韋預防巨細胞病毒感染（CMV）感染。

1.4 植入監測

移植物植入標準參考文獻［2－3］：停用 G－CSF 后連續3d中性粒細胞＞0.5×109／L，血小板計數＞20×109／L。其他植活證據包括：性染色體、血型及短串聯重復－聚合酶鏈反應（STR－PCR）轉為完全供者型。

2 結 果

2.1 移植物數量

骨髓有核細胞數（3.5～7.0）×108／kg，中位數5.2×108／kg，血型相同者不做特殊處理經鎖骨下靜脈置管輸注，供受者主要、次要血型不合者，于體外去除紅細胞及血漿后進行輸注。外周血單個核細胞（MNC）數為（3.3～6.1）×108／kg，中位數為4.0×108／kg；CD＋34細胞為（5.0～8.0）×106／kg，中位數為5.7×106／kg。

2.2 造血重建

白細胞植活時間：連續3d中性粒細胞＞0.5×109／L，移植后＋11d至＋20d，中位時間＋15.0d。血小板植活時間：連續3d血小板計數＞20×109／L，移植后＋12d至＋22d，中位時間＋17.5d。6例病人全部造血重建，移植后14～28d骨髓增生活躍。見表1。

2.3 植入檢測

本文3例性別不合病人于移植后＋28d轉變為供者性染色體。2例主要、次要血型不合病人于移植后＋42d、＋60d轉為供者血型。移植后＋21d本文6例病人STR－PCR檢測均轉為完全供者型。

2.4 GVHD 情 況

本文有1例病人在移植后＋28d出現了皮膚aGVHD，甲強龍治療后好轉；1例病人于＋40d出現Ⅳ度GVHD（腸道、肝臟），先后加用甲強龍及CD25單抗治療無效死亡。3例存活病人中2例發生慢性廣泛型皮膚GVHD，合并高膽紅素血癥，應用潑尼松及環孢素后病情緩解。見表1。

2.5 其他并發癥

本文1例病人＋86d出現巨細胞病毒（CMV）血癥，應用更昔洛韋治療后轉陰。1例合并肛周感染，1例肺炎克雷白菌敗血癥，應用抗生素后好轉。1例病人＋92d出現重度真菌感染（鐮刀菌），抗真菌治療無效病死。

2.6 療效及疾病復發監測

本文有1例病人于移植后183d因白血病復發而死亡。本文有3例存活病人，常規監測骨髓常規及微小殘留病，目前已觀察42～90月，無血液病復發跡象。見表1。

表1 病人一般資料及造血重建與轉歸

3 討 論

異基因造血干細胞移植目前廣泛用于治療急性白血病，是目前治愈難治復發急性白血病的惟一方法。但是由于我國長期以來實施的獨生子女政策，HLA完全相合的同胞供者越來越少，骨髓庫中能夠找到全相合供者的概率也只有（1～22）／10萬，嚴重影響了異基因干細胞移植的臨床應用。所以近年來HLA不全相合或半相合的異基因造血干細胞移植越來越受到關注。

關于HLA半相合供者的選擇，近期有文獻總結了1 210例單倍型移植病人的資料，結果顯示，年輕男性供者、父親和子女供者以及非母系遺傳抗原（NIMA）不合同胞供者在移植相關死亡、GVHD發病等方面具有臨床優勢［2］。本研究6例白血病病人分別選擇了母親、同胞兄妹或者子女作為半相合供者，因為例數較少，在移植相關死亡及嚴重GVHD的發生方面仍無法進行臨床統計。但上述的研究也提示我們，對于90%能夠找到單倍型供者的急性白血病病人來說，可以通過優化選擇供者的方法降低重型GVHD發生及減少移植相關死亡，有利于半相合造血干細胞移植的進一步發展。

半相合造血干細胞移植影響病人長期存活的主要原因是植活困難及高危GVHD發生率高，我們采用了GIAC方案［6］，其中ATG可加強免疫抑制；應用G－CSF動員造血干細胞，誘導供受者之間的免疫耐受［7］；聯合移植外周血與骨髓造血干細胞，增加了骨髓間充質干細胞等基質細胞輸注，促進植活及移植后免疫重建。以上措施的應用，使得6例病人植活迅速，嚴重aGVHD發生僅1／6，廣泛慢性GVHD發生率2／6，與我院之前的HLA相合異基因干細胞移植結果相似［8］。

急性白血病的復發嚴重影響異基因造血干細胞移植的療效，臨床上早就證實了GVL與GVHD共存的現象［4］，希望能夠通過免疫抑制劑的調整達到二者平衡，既能夠降低嚴重GVHD導致的移植相關死亡，又能夠保留GVL效應，預防疾病復發。我們的1例ALL病人移植后出現aGVHD，之后應用環孢素及糖皮質激素治療有效，但因為環孢素減量較慢，停藥不夠及時，可能導致GVL效應缺乏或受到抑制，于移植后6個月復發。提示高危組病人移植后aGVHD一旦控制，應及時減停免疫抑制劑，充分利用GVL效應預防復發。國內有的移植中心對于高危組白血病病人在半相合移植后早期進行供者淋巴細胞／干細胞輸注（DLI／DSI），達到很好的預防復發的效果，值得借鑒［7］。隨著移植技術的進步，單倍體異基因造血干細胞移植為缺乏HLA完全相合供者的急性白血病病人提供了一種安全、有效的治療手段。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.天津：天津科學技術出版社，1991.

［2］WANG Y，CHANG Y J，XU L P，et al.Who is the best donor for a related HLA haplotype－mismatched transplant［J］？Blood，2014，124（6）：843－850.

［3］王玲，史春雷，李穎，等.惡性血液病自體造血干細胞移植后DC－CIK細胞預防復發探討［J］.青島大學醫學院學報，2010，46（2）：142－144.

［4］PRZEPIORKA D，WEISDORF D，MARTIN P，et al.Consensus conference on acute gvhd grading［J］.Bone Marrow Transplantation，1995，15（6）：825－828.

［5］宋玲玲，史春雷，張希遠，等.自體造血干細胞移植治療彌漫大B細胞淋巴瘤效果［J］.齊魯醫學雜志，2015，30（4）：439－441.

［6］KOH L P，CHAO N.Haploidentical hematopoietic cell transplantation［J］.Bone Marrow Transplantation，2008，42（Suppl 1）：S60－S63.

［7］常英軍，趙翔宇，黃曉軍.G－CSF的免疫調節作用及其在異基因造血干細胞移植中的應用［J］.中國實驗血液學雜志，2007，15（5）：1121－1125.

［8］袁成錄，李穎，史春雷，等.異基因造血干細胞移植治療惡性血液病的效果［J］.青島大學醫學院學報，2006，42（4）：341－344.