艾迪聯合化療藥物胸腔內灌注治療惡性胸腔積液系統評價

謝 梅，胡正波，徐春紅

（中國人民解放軍第452醫院藥劑科，四川 成都 610021）

惡性胸腔積液（MPE）是指由肺癌或其他部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見并發癥，治療的主要目的在于有效控制胸腔積液，緩解呼吸困難，提高生活質量，延長生命。目前，化學治療（簡稱化療）藥物胸腔內灌注是治療惡性胸腔積液的主要方法，可使局部藥物濃度增高，引起臟胸膜和壁胸膜之間的化學性炎性反應，刺激胸膜細胞產生間皮纖維化，促進胸膜粘連，降低其通透性，減少胸腔積液滲出，從而達到控制胸腔積液的治療目的［1］。近年來，艾迪聯合化療藥物胸腔內灌注治療惡性胸腔積液取得了良好的臨床效果，但未見其療效和安全性的循證研究。本研究中擬采用Cochrane協作網推薦的Meta分析方法，對艾迪聯合化療藥物治療惡性胸腔積液的療效和安全性進行系統評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

研究類型：隨機對照試驗（RCT），無論是否隱藏或采用盲法。研究對象：入選標準為經細胞或病理或影像學確診的惡性胸腔積液；卡氏生活質量（KPS）評分不低于30分；治療前心、肝、腎功能基本正常；未同時采用全身化療、介入或放射治療；由多組病例構成的臨床試驗只選擇所需的兩組。干預措施：對照組患者采用化療藥物胸腔內注射，治療組患者在對照組基礎上加用艾迪胸腔內注射。結局指標：胸腔積液療效遵照Millar標準評價，完全緩解（CR）為胸腔積液完全消失并至少維持4周以上，部分緩解（PR）為胸腔積液顯著減少（＞50%）并維持4周以上，無變化（NS）為胸腔積液仍持續或迅速產生或胸腔積液量減少（＜50%），以CR+PR為有效指標計算有效率；生存質量根據KPS評分標準評價，改善為KPS評分提高超過10分，下降為KPS評分降低不低于10分，穩定為KPS評分變化不超過10分；毒副反應，按照世界衛生組織（WHO）抗癌藥急性與亞急性毒副反應分級標準進行評價。

1.2 排除標準

非隨機研究；觀察性研究；綜述；研究對象不符合納入標準等。

1.3 檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、EMbase、PubMed、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文科技期刊全文數據庫（VIP），檢索時間均從各數據庫創建至2013年12月。中文檢索詞為“艾迪”“惡性胸腔積液”“惡性胸水”“癌性胸水”“癌性胸腔積液”。英文檢索詞為“Aidi”“Malignant pleural effusion”。

1.4 數據提取和質量評價

由2名研究員按納入、排除標準進行文獻篩選，并用統一的提取表提取資料，之后對數據進行核對、整理。文獻質量評價參考《Cochrane系統評價員手冊》，評價指標包括隨機方法正確與否、分配隱藏實現與否、盲法實施與否、數據丟失與否及其分析方法。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.14軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）及其95%可信區間（CI）表示。各納入研究結果間的異質性檢驗采用 χ2檢驗，如不存在統計學異質性（P＞0.10，Ⅰ2＜50%），則采用固定效應模型進行 Meta分析，反之（P≤0.10，Ⅰ2≥50%）則采用隨機效應模型分析。對于臨床異質性大、不可合并的試驗結果，采用描述性分析。必要時進行穩定性分析和發表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與納入研究特征

通過檢索、篩選共納入14項符合標準的RCT［2-15］，均為中文文獻，共915例患者，其中治療組469例，對照組446例。11項研究［2-9，11，13-14］報道組間具有可比性，對兩組基線情況，包括患者的性別、年齡、臨床分期、病種、KPS評分等進行了統計學分析，差異無顯著性。2 項研究［5，9］描述了病例的西醫納入標準，1 項研究［5］描述了病例的排除標準。納入研究基本信息見表1。

表1 納入研究基本信息

2.2 方法學質量評價

納入研究中，只有 4項研究［5-6，10-11］報道了隨機方法 （入院先后順序），其余研究隨機方法均不清楚；所有研究均未描述分配隱藏盲法、隨訪及目的、結果的意向處理（ITT）分析、其他偏倚來源、不完整資料偏倚均完整。

2.3 Meta分析結果

近期療效：14項研究［2-15］報道了有效率，各研究間無統計學異質性（P＝0.67），采用固定效應模型進行分析，詳見圖1。Meta分析結果顯示，治療組有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義［OR ＝3.11，95%CI（2.33，4.15），P＜0.01］。

生存質量改善情況：11項研究［4-14］報道了KPS評分改善率，各研究間無統計學異質性（P＝0.64），采用固定效應模型進行分析，詳見圖2。Meta分析結果顯示，治療組生存質量改善率顯著高于對照組，差異有統計學意義［OR ＝3.66，95%CI（2.56，5.24），P＜0.01］。

圖1 近期療效Meta分析森林圖

圖2 患者生存質量改善率的Meta分析森林圖

安全性指標：對納入研究報道的主要藥品不良反應進行分析，結果見表2。Meta分析結果顯示，治療組胃腸道反應、白細胞減少、腎功能異常的發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組發熱、胸痛、肝功能異常的發生率較對照組低，但差異無統計學意義。

表2 主要不良反應Meta分析結果

3 討論

本研究結果顯示，艾迪聯合化療藥物胸腔內灌注治療惡性胸腔積液的近期療效更佳，并可顯著改善患者的生存質量。艾迪注射液是由斑蝥、人參、黃芪、刺五加等提煉而成的中藥復方注射液，主要成分為人參皂苷、黃芪皂苷、刺五加多糖、去甲斑蝥素，具有清熱解毒、消瘀散結的功效。艾迪注射液對小鼠S180，H22，EAC實體瘤有明顯的抑制作用，能增強機體的非特異性和特異性免疫功能、提高機體的應激能力，通過多種成分聯合作用實現多靶點治療。艾迪注射液的藥品說明書提示，偶有患者用藥后出現面紅、蕁麻疹、發熱等反應。12個研究報道了不良反應發生率，Meta分析結果提示，治療組胃腸道反應、白細胞減少、腎功能異常的發生率顯著低于對照組，治療組發熱、胸痛、肝功能異常的發生率低于對照組，表明艾迪聯合化療藥物胸腔內灌注治療惡性胸腔積液安全性良好。

綜上所述，艾迪聯合化療藥物胸腔內灌注治療惡性胸腔積液能夠提高患者的近期療效，改善生存質量，降低部分毒副作用。但納入的部分文獻未報道隨機方法，文獻中均未對分配隱藏或盲法進行描述，也未描述是否隨訪和目的、結果的意向處理分析，文獻質量較差，可能存在選擇性偏倚。另外，納入樣本量較小，均會影響療效判定的真實性和可靠性。故本研究結論尚需更多大樣本、多中心的高質量臨床隨機對照試驗予以證實。

標準化病人是指受過專業培訓的患者群體，他們能夠表現某種疾病的相應臨床癥狀、體征。由于某些學科的檢查多涉及患者隱私，如婦產科患者，患者多不愿配合醫生示教操作或學生練習操作，而且醫學生主要通過反復操作來學習熟悉基本的臨床技能，但在患者身上進行過多不成熟的操作容易產生糾紛，因此在給實際患者操作前使用這種教學法可以提高臨床技能，減少糾紛。同時標準化病人能夠以患者的角度評價進行臨床操作的醫學生的溝通能力和人文素養，并從患者角度出發提出更改建議，為以后進入臨床參加工作奠定了基礎。

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