2型糖尿病并發周圍神經病變患者證素分析※

● 朱 敏 唐 娟 張鵬聲 魏仲南 吳寬裕 趙鐘文

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2型糖尿病并發周圍神經病變患者證素分析※

● 朱 敏*唐 娟 張鵬聲 魏仲南 吳寬裕 趙鐘文

目的：探討2型糖尿病合并周圍神經病變患者病位病性。方法：根據是否并發周圍神經病變，將患者分為合并周圍神經病變組、未合并周圍神經并變組，對兩組患者病位、病性積分均數進行統計分析。結果：2型糖尿病病位積分由高到低為：肝、腎、脾、胃、經絡、筋骨、心神；病性積分由高到低為：陰虛、血虛、氣虛、濕、陽虛、血瘀、熱、氣滯、痰；合并周圍神經病變者肝、筋骨及血瘀積分較高。結論：2型糖尿病的主要病位在肝腎脾胃及經絡，病性為陰陽氣血虧虛、濕熱血瘀等夾雜；合并周圍神經病變者在病位肝、筋骨、經絡及病性血瘀方面更顯著。

2型糖尿病 周圍神經病變 證素 病位 病性

周圍神經病變是2型糖尿病最為常見的慢性并發癥之一，目前對其臨床分型、辨證分歧較多，對臨床辨證施治有一定的影響。本研究是應用新興的證素辨證的證侯計量診斷方法研究糖尿病并發周圍神經病變患者的中醫臨床特點、病位病性分布，希望能更客觀地反映患者中醫證侯的主次輕重及合并周圍神經病變患者的中醫證候特點。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2009～2014年于福建省第二人民醫院內分泌科就診的2型糖尿病住院患者。病例總數99人，根據有無并發周圍神經病變分為合并周圍神經病變組、未合并周圍神經病變組，其中合并周圍神經病變者52例，未合并周圍神經病變者47例，其年齡分別為(60.63±9.51)歲、(62.66±13.25)歲，二者在性別、年齡上無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照1997年WHO標準[1]確診為2型糖尿病。合并周圍神經病變患者還應符合《糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》[2]關于糖尿病周圍神經病的診斷標準：存在周圍神經病變的臨床和(或)電生理的證據。

1.3 納入標準 ①符合2型糖尿病診斷標準者；②有或無周圍神經病變的臨床和(或)電生理證據者；③年齡18～80歲者；④自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合糖尿病診斷者或經臨床分型為1型糖尿病者；②臨床證實為繼發性糖尿病，如使用皮質激素、繼發于急性胰腺炎等；③年齡>80歲、<18歲者；④妊娠、出血傾向、嚴重心、肝、腎功能障礙、導致周圍神經病變的其它原因(如慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根周圍神經病、營養缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結締組織病、感染性疾病以及遺傳病等)者；⑤不愿意配合，無法進行中醫四診信息采集者。

1.5 研究方法 對所有根據證素系統所使用的中醫證候資料采集量表進行規范的四診采集，并將收集的四診資料錄入至證素辨識系統，所得結果進行統計分析。所得的積分<70，歸為0級，說明基本無病理變化，無臨床意義；70≤積分<100，歸為1級，說明存在輕度病理變化；100≤積分<150，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴重病理變化。

1.6 統計方法 數據采用SPSS13.0軟件進行處理。對病例根據證素系統積分等級進行頻次比較，探討2型糖尿病患者的證素分布規律；對兩組患者根據證素系統積分分級編秩，并采用非參數檢驗的Mann-Whitney檢驗，分析兩組患者病位、病性證候要素之區別。

2 結果

2.1 2型糖尿病患者病位、病性特點 病位積分由高到低分別為：肝、腎、脾、胃、經絡、筋骨、心神；病性積分由高到低：陰虛、血虛、氣虛、濕、陽虛、血瘀、熱、氣滯、痰。見圖1。

圖1 2型糖尿病患者病性、病位積分統計

2.2 兩組患者病性、病位積分比較 對兩組患者出現的主要病性、病位進行非參數分析，可見肝、筋骨、經絡3個病位及血瘀1個病性兩組比較有顯著性差異，其中合并周圍神經病變組患者的肝、筋骨、經絡及血瘀積分均較未合并周圍神經病組高(P<0.05、P<0.01)。見表1，表2。

表1 兩組患者病位積分比較(Mann-Whitney U值)

注：與未合并周圍神經病變組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 兩組患者病性積分比較(Mann-Whitney U值)

注：與未合并周圍神經病變組比較，**P<0.01。

3 討論

傳統中醫辨證主觀性和隨意性強[3]，給臨床治療、研究和學習帶來困難。近年有朱文峰教授提出并建立“證素”辨證理論依中醫理論要求進行證素匹配形成證型[4]，提高了辨證的客觀性、規范性和可重復性。

糖尿病周圍神經病變多呈慢性遠端型、對稱性、多發神經病變，最常見的表現為遠端慢性感覺運動性多神經病變[5]，目前多診斷為“消渴痹證”。 有關2型糖尿病周圍神經病變的研究有許多不同觀點，林蘭[6]認為糖尿病合并周圍神經病變者 “陰虛為本、燥熱為標”，隨著病情進一步發展可分別表現為陰虛火旺、氣虛氣滯、血虛血瘀、陽虛寒凝等。劉國用[7]將其辨證分型為氣陰兩虛夾瘀、肝腎虧虛、氣滯血瘀3種證型。陳雪梅[8]總結其證型為：陰虛血燥，瘀血痹阻；濕熱互結，痰瘀錯雜；氣陰兩虛，脈絡不通；脾腎陽虛，血滯痰痹4種證型。孫偉娟[9]則強調從氣血陰陽及臟腑陰陽之虛，因虛致瘀辨證。這些研究多集中于中醫證型方面，而關于證素的研究較少。

有學者收集144例糖尿病周圍神經病變患者進行研究統計發現，糖尿病周圍神經病變的病位主要有肝、腎、經絡、脾、肺、肌膚、筋骨、胞宮、胃、心、表、膽、心神、膀胱、大腸，病性主要在氣血陰陽虛及痰濕血瘀[10]。而本研究結果也顯示，合并周圍神經病變組的肝、筋骨及血瘀積分均較未合并周圍神經病組高(P<0.05，P<0.01)，提示肝、筋骨、經絡、血瘀證素在合并周圍神經病變者較未合并周圍神經病變者更為突出。

《四圣心源·消渴》曰：“消渴者，足厥陰病也，厥陰風木與少陽相火相表里，風火合邪，精血耗傷……風木之性專欲疏泄……疏泄不遂，則相火失其蟄藏”；《素靈微蘊·消渴解》云：“消渴之病，則獨責肝木而不責肺金”。此均認為消渴與肝的關系密切。消渴日久，肝郁不疏，木郁犯土，脾胃運化失職，氣血生化乏源，肝無所藏，肝血不足；肝郁化火，陰傷及血，陰血不足，筋脈失養，虛風內動，出現肌膚感覺障礙、運動功能減退等表現。因此肝血虛是糖尿病周圍神經病變主要病機之一[10]。本研究也發現，合并周圍神經病變者病位肝的顯著性較未合并周圍神經病變者顯著。

《靈樞》曰：“經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”，經脈“伏行分肉之間，深而不見……其浮而常見者，皆絡脈也”；《素問·逆調論》曰：“榮氣虛則不仁”。2型糖尿病并發周圍神經病變者，皆久病入絡。肝血虛患者陰血不足，經絡失養，可出現麻木、蟻行感、局部痛覺過敏、觸覺減退等癥狀。本研究中，合并周圍神經病變患者與未合并周圍神經病變者相比，經絡病變程度更顯著。

2型糖尿病合并周圍神經病變患者常出現肢體麻木，發生的部位多見于四肢末梢，而四肢末梢運動功能主要與筋有關。肝之氣血可以養筋，肝血足，血盛則形盛，血衰則形萎；肝血虛不能養筋，則足、掌、指失于血的充養，故可出現手足麻木、肢體萎軟等癥狀。本研究結果中可見，合并周圍神經病變組的筋骨證素積分較未合并周圍神經病組高。

2型糖尿病合并周圍神經病變者，多種因素可造成血瘀的形成：陰虛燥熱的基礎加之病久肝血不足，臟腑虧虛，氣虛而血瘀；濕熱痰等瘀積，血行遲緩而成血瘀；邪氣入絡，脈絡瘀滯，形成血瘀。血行瘀滯、經脈失養故見麻木、瘙癢、感覺異常等不適。本研究中，兩組患者在血瘀證素上表現出了極顯著的差異，其中合并周圍神經病變組的病變程度更甚。

由上述研究可知，2型糖尿病患者病位上有肝腎氣血陰陽虧虛、濕熱痰瘀夾雜，建議治療上除了補肝腎、滋陰清熱外，應酌情調補氣血及陽氣，濕者除之，痰者祛之，瘀則活血祛瘀。而對于合并周圍神經病變者，更重于補肝血、強壯筋骨、疏通經絡、活血散瘀。

[1]錢榮立.關于糖尿病新診斷標準與臨床意義[J].臨床內科雜志，2005，17(3):133.

[2]中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組，中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組.糖尿病周圍神經病診斷和治療共識[J].中華神經科雜志，2013，46(11)，787-789.

[3]劉旺華，朱文鋒.中醫癥狀規范化若干問題的思考[J].中醫雜志，2007(06):555-556.

[4]唐 娟，魏仲南，許玉琴.“證素辨證”研究及其進展[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013(10):1239-1241.

[5]中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南[S].北京:北京大學醫學出版社，2004:141.

[6]林 蘭.中西醫結合糖尿病學[M].北京:中國醫藥科技出版社，1999：410-419.

[7]劉國用.辨證治療糖尿病周圍神經病變[J].光明中醫，2008，23(7):982.

[8]陳雪梅.糖尿病周圍神經病變的中醫辨證治療[J].四川中醫，2004，22(2):15-16.

[9]孫偉娟，張 蘭.從虛從瘀辨證治療糖尿病周圍神經病變淺識[J].實用中醫內科雜志，2008，22(5):43-44.

[10]孫素云.肝與糖尿病周圍神經病變證候特點的相關性研究[D].北京:中國中醫科學院，2010：56-59.

陳可冀中西醫結合發展基金(No.CKJ2010013)

朱敏，女，副主任醫師，主要從事內分泌代謝性疾病診療及基礎研究。

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院(350003)