不同方法治療急性肺動(dòng)血栓栓塞的臨床觀察

黃文海 余月紅 香錦霞 周娜麗 黃麗嬌

廣東省東莞市企石醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523500

不同方法治療急性肺動(dòng)血栓栓塞的臨床觀察

黃文海 余月紅 香錦霞 周娜麗 黃麗嬌

廣東省東莞市企石醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523500

目的：對(duì)比溶栓和抗凝結(jié)合治療與單純抗凝治療對(duì)急性肺血栓栓塞的治療效果。方法：回顧性分析急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為單純組和聯(lián)合組，每組40例。單純組用低分子肝素注射和華法林口服進(jìn)行治療，聯(lián)合組用低分子肝素注射和華法林口服并聯(lián)合尿激酶靜脈滴注進(jìn)行治療，對(duì)比兩組患者的臨床效果和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后聯(lián)合組的臨床總有效率(95.00%)明顯高于單純組(72.50%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組的不良反應(yīng)多于單純組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺血栓栓塞的臨床效果優(yōu)于單純抗凝治療，但不良反應(yīng)高于單純抗凝治療，應(yīng)針對(duì)不良反應(yīng)類型給予及時(shí)處理，改善患者預(yù)后情況。

溶栓；抗凝；尿激酶；低分子肝素；華法林；急性肺血栓栓塞

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)的臨床癥狀以呼吸困難最為常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)還可引起咳血，因此應(yīng)采取及時(shí)有效的治療來(lái)改善患者的預(yù)后情況，提高患者的生活質(zhì)量[1]。本研究對(duì)急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，將80例患者分為單純抗凝治療組和溶栓聯(lián)合抗凝治療組，對(duì)比兩組患者的治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生情況，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年9月至2013年9月入我院治療的急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料，所有患者根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2008年頒布的急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]，均為中危程度的急性肺血栓栓塞。所有患者通過(guò)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺栓塞，栓塞范圍≥2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段，存在右室功能不全、心肌損傷，但血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯的改變。根據(jù)治療方法的不同分為單純組36例和聯(lián)合組44例。聯(lián)合組中，23例男性患者，17例女性患者，平均年齡(58.43±14.61) 歲；單純組中，22例男性患者，18例女性患者，平均年齡(59.27±14.82) 歲。兩組患者臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、咯血、咳嗽等；體征主要表現(xiàn)為血壓下降、發(fā)紺、氣促、頸靜脈充盈、下肢水腫等，部分患者有肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)和心動(dòng)過(guò)速的表現(xiàn)。兩組患者發(fā)病原因包括冠心病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等。兩組患者均無(wú)溶栓及抗凝治療的禁忌癥，半年內(nèi)無(wú)腦卒中病史，凝血功能無(wú)障礙，所有患者及家屬對(duì)治療方案知情同意，均簽署知情同意書(shū)。兩組患者的臨床基本情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 單純組的患者給予低分子肝素注射和華法林口服進(jìn)行治療，聯(lián)合組患者在單純組患者治療方法的基礎(chǔ)上給予尿激酶靜脈滴注的溶栓治療。聯(lián)合組：尿激酶(由吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H22023693)20 kU/kg和50 ml生理鹽水混合后進(jìn)行靜脈滴注，2 h內(nèi)滴完。溶栓結(jié)束后每4 h要檢查一次患者的活化部分凝血酶時(shí)間，如果>2倍正常值，這時(shí)開(kāi)始皮下注射低分子肝素(生產(chǎn)單位：ALFA WASSERMANN S.p.A，批號(hào)：H20140280)，2 次/d，0.1 ml/kg/次；2d后開(kāi)始給予華法林(由上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H31022123)口服，首次劑量為3 mg/d，低分子肝素與華法林要重疊使用4～5 d，調(diào)整華法林的劑量，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到正常的2.5倍時(shí)，可以停用停用低分子肝素，療程為3個(gè)月。單純組低分子肝素和華法林的使用方法和聯(lián)合組相同，療程為3個(gè)月，兩組治療期間密切注意患者生命體征變化。

1.3 療效判定[3] 顯效：臨床癥狀和體征消失或明顯改善，肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少75%以上，或肺動(dòng)脈高壓下降到正常水平；有效：臨床表現(xiàn)有一定程度改善，肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少50%以上，或肺動(dòng)脈高壓有所下降；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重。總有效率=(顯效病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床總有效率 聯(lián)合組治療后的臨床總有效率(95.00%)明顯高于對(duì)照組(72.50%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后的臨床有效率[例(%)]

注：與單純組比較,*P<0.05。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合組治療后發(fā)生鼻點(diǎn)膜出血1例，結(jié)膜出血1例、牙銀出血2例、血小板計(jì)數(shù)減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%；單純組治療后發(fā)生牙齦出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者經(jīng)相關(guān)止血處理、調(diào)整抗凝藥量和護(hù)肝治療后不良反應(yīng)癥狀均消除，均未發(fā)生嚴(yán)重出血情況。

3 討論

肺栓塞發(fā)生時(shí)，靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓回流到肺動(dòng)脈，瞬間阻斷肺動(dòng)脈的血液流動(dòng)，使肺動(dòng)脈壓力急劇升高，導(dǎo)致右心衰竭。因此，及早進(jìn)行溶解并將栓子遠(yuǎn)離肺動(dòng)脈近端，減輕右心負(fù)荷防止右心衰竭是降低死亡率的關(guān)鍵。

溶栓的作用原理是血漿蛋白纖溶酶在藥物的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使血塊溶解，并且還能將凝血因子II、V和VII的活性清除，使凝血作用受到干擾從而發(fā)揮抗凝效應(yīng)[4]。早期通過(guò)溶栓治療可以使右心功能得到迅速改善，病死率降低；降低慢性肺血管阻塞的發(fā)生率。低分子肝素為肝素與凝血因子X(jué)結(jié)合的產(chǎn)物，通過(guò)抗凝血酶III的介導(dǎo)的凝血因子X(jué)a具有抑制作用[5]。低分子肝素生物利用度高、很少引起出血反應(yīng)，而且操作起來(lái)非常簡(jiǎn)單、無(wú)需監(jiān)測(cè)。華法林可以阻斷維生素K的作用，使凝血因子II、VII、IX和X的氨基末端谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)閅-羧基谷氨酸，從而起到抗凝的作用[6]。

雖然華法林沒(méi)有溶栓的作用，但其在抗凝的同時(shí)可以促使纖溶系統(tǒng)將血栓清除。因此本組將溶栓治療和抗凝劑低分子肝素、華法林聯(lián)合使用，可以將溶栓和抗凝作用得到最大程度的發(fā)揮，提高臨床效果。

本組研究中，聯(lián)合組的臨床總有效率為95.00%，明顯高于單純組的臨床總有效率，這說(shuō)明溶栓和抗凝聯(lián)合治療的臨床效果要好于單純抗凝治療，但聯(lián)合治療的不良反應(yīng)高于單純抗凝治療，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的治療情況，針對(duì)并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行處理，從而最大程度改善患者的預(yù)后。

[1] 韋曉雯，高德偉.特發(fā)性肺血栓栓塞癥33例臨床回顧性分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12(1)：41-44.

[2] 張士忠，陳陽(yáng)，湯林峰.D-二聚體聯(lián)合螺旋CT在肺血栓栓塞癥中應(yīng)用[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(6)：33-34.

[3] 季穎群，陳潔，張芝，等.194例肺血栓栓塞癥的臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，27(23)：776-777.

[4] 王曉芳，陸慰萱，李國(guó)，等.老年急性肺血栓栓塞癥68例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(3)：206-209.

[5] 劉紅軍，盧建平，盧國(guó)群.肺栓塞患者臨床心電圖特征及探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(21)：3165，3167.

[6] 劉璠，封辰葉，劉亭威，等.肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)在非高危急性肺血栓栓塞癥中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(31)：18-21.

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