康復介入時機對70例腦出血患者功能恢復影響的臨床研究

楊 青

山東省濰坊市中醫院老年病科，山東 濰坊 261041

康復介入時機對70例腦出血患者功能恢復影響的臨床研究

楊 青

山東省濰坊市中醫院老年病科，山東 濰坊 261041

目的：觀察康復介入時機對腦出血患者功能恢復的影響。方法：將140例腦出血患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各70例。觀察組在患者生命體征穩定，經檢查評估，神經病學體征不再進展，72h后開始康復介入;對照組在患者病情穩定3周后開始康復介入，依據腦卒中評分(NIHSS)、運動功能評分(FMA)、Bart hel 指數(BI)對患者神經功能及日常生活能力進行評定，比較兩組患者運動功能恢復情況和神經功能恢復情況。 結果：康復介入后，兩組患者上、下肢FMA評分均顯著提高，觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者 NIHSS評分均顯著降低，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者 BI 評分均顯著升高，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。結論：早期有效的康復介入能夠促進腦出血患者神經功能的恢復，最大限度的提高患者日常生活自理能力及生活質量，改善預后。

腦出血；康復介入時機；功能；恢復

腦出血起病急驟、病情重、病情兇險多變，致殘率和病死率都很高，常遺留不同程度的身體失衡、偏癱、大小便失禁、失語等功能障礙，嚴重威脅到人類的健康及生活質量，對患者家庭甚至社會帶來沉重的負擔。腦出血后的康復治療受到病人和家屬的關注, 現代康復醫學研究證實[1]，康復介入能夠促進功能恢復，改善后遺癥。但康復介入時間的不同對神經功能的恢復有較大的影響，所以臨床上對于康復介入的時機，一直存在著分歧和爭議。本文旨在探討早期有效的康復介入對腦出血患者功能恢復的影響，對指導康復計劃及康復目標的制定有一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年10月在本院住院的腦出血患者140例為觀察對象，納入標準：①為首次發病，都在發病72h內及時就診入院；②年齡56～80 歲，平均年齡(65±4.5)歲，神志清楚，能配合康復治療；③符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準[1]；④排除癲癇、有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者、多發性硬化、并發蛛網膜下腔出血、腦損傷、脊柱損傷、腦疝或深度昏迷、病情惡化或再出血、有周圍神經疾病史者、有嚴重智力障礙者；⑤經頭顱CT或MRI檢查確診。經過患者及其家屬知情同意。按隨機數字表法分為兩組：觀察組70例，其中男性4O例，女性30例；年齡56歲～79歲，平均年齡(64±3.5)歲；發病至入院時間最長為30min～72h ，平均為(36±8.5)h；出血量5ml～50ml，平均出血量(21±5.5)ml。出血部位：37例為左側肢體癱瘓，33例為右側肢體癱瘓；10例為額葉出血，34例為基底節出血，26 例為小腦出血。對照組 70例，其中男性42例，女性28例；年齡58～80 歲，平均年齡(65±5.5)歲；發病至人院時間最長為40min～70 h，平均為(35±7.5)h；出血量6ml～49 ml，平均出血量(20±4.5)m l。出血部位：36例為左側肢體癱瘓，34 例為右側肢體癱瘓；11例額葉出血，32例為基底節出血，27 例為小腦出血。兩組患者年齡、性別、出血量、發病時間及出血部位等方面均無統計學差異(P>0.05 )，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后首先進行康復功能評定，給予改善腦細胞代謝的藥物治療，促進神經功能恢復。在神經內科常規治療的同時，根據病情制定出個體化康復治療方案和康復目標，觀察組在患者生命體征穩定，經檢查評估神經病學體征不再進展，72h后開始給予康復介入，并向患者及家屬說明功能訓練的目的、方法和注意事項。康復訓練和治療的原則要循序漸進、規范化、個體化進行?？祻徒槿胗柧毦唧w方法如下：①采用促進神經肌肉恢復功能的技術為主，開始時先在床上以健側臥位為主，進行患肢被動活動訓練，逐漸進行肩、肘關節以及頸部的被動活動訓練，定時變換體位、翻身，鼓勵家屬參與整個訓練過程，并把簡單的訓練方法逐漸教會家屬，發揮家庭成員的力量，使患者得到持續的康復訓練，如Bobath握手(雙手手指交叉，患手指置于健指之上，關節保持微屈，充分利用健側上肢的被動活動)，這個訓練可避免腕屈以及前臂旋前畸形，健肢協助患肢，有助于抑制屈肘肌群的痙攣，防止對患手造成燙傷等傷害，橋式運動(具體方法是患者取仰臥位，上肢自然放平，膝關節屈曲，雙足底平踏在床面上，小腿與足背保持直角，慢慢用力使臀部抬離床面)等，可用此姿勢放置使用便盆、更換衣服等，早期訓練可預防褥瘡的發生，此訓練也為以后的坐和站打下基礎； ②體位平衡訓練，先在床上進行軀干前后、左右和旋轉等各項運動，之后進行站立訓練、站立平衡、雙手做抓握、上肢前伸并上下移動、單腿站立、頭和軀干前傾、重心前移等；③體位轉移，包括自己在床上移動，從健側向患側翻身，難度較大的從患側向健側翻身，在床上從臥位到坐位，可以借助床欄，從坐位到站立再到行走，可以借助雙拐或單拐，逐漸上下床、床椅之間的轉移、大小便自理等；④根據患者恢復程度，保持良好的功能體位，每日指導患者進行脫衣服、 梳洗、飲食、刷牙等活動，發揮患者的主觀能動性，加強這些精細動作的練習訓練，既能加強自我照護練習、做好個人衛生防護，又能促進手的靈活性和協調性；⑤定時進行功能性電刺激、針灸、推拿、偏癱肢體綜合訓練、理療、電動起立床訓練、偏癱醫療體操等康復治療；⑥心理治療，勸導患者積極配合康復治療訓練，對患者循序漸進的引導，增強患者康復的信心。對照組在患者病情穩定3周后開始給予康復介入，方法同觀察組。

1.3 效果評價 ①神經功能缺損程度評分：根據美國國立衛生研究所腦卒中評分(NIHSS)[1]評定，0～15分為輕型神經功能缺損，16～30分為中型神經功能缺損，31～45分為重型神經功能缺損。②日常生活能力評分：采用 Bart hel指數(BI)評定[1]，小于或等于40分為神經功能差，依賴別人；41～60分為中度功能缺陷，生活需要協助；大于60分為功能良好，生活基本自理；100分為滿分功能正常，日常生活自理。②運動功能FMA評分[1]：主要評估與協同運動有關的自立運動、分離運動以及獨立運動。各段分值的意義是:96～99分為輕度運動障礙，基本能運動；85～95分為中度運動障礙，運動時需要協助；50～84分為明顯運動障礙，需要輔助運動，小于50分為嚴重運動障礙，不能自主運動。參加評定的醫師未被告知患者分組情況，實行盲法評測，所有患者都在人院6h內和康復介入治療后8周時進行評定，均由同一組有評定經驗的醫師進行評定。

2 結果

2.1 兩組患者運動功能FMA評分比較 患者康復介入治療前后評定差異很大，兩組患者康復介入后上、下肢FMA評分比介入前均顯著提高(P<0.05)，說明康復治療的效果明顯；康復介入后觀察組上、下肢FMA評分顯著高于對照組(P<0.05)，說明早期康復介入對腦出血患者運動功能恢復效果好。具體見表1。

表1 兩組患者介入前后FMA評分比較

注：與介入前比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

2.2 兩組患者NIHSS評分和BI評分比較 康復介入治療后，兩組患者NIHSS評分均顯著降低(P<0.05)，說明神經功能都有所改善；觀察組介入康復治療后NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)，說明早期康復介入神經功能恢復效果好。康復介入后兩組患者BI評分均顯著升高(P<0.05)，說明日常生活能力有所提高；觀察組介入后BI 評分顯著高于對照組 (P<0.05)，說明早期康復介入對患者日常生活及自理能力恢復好。具體見表2。

表2 兩組患者NIHHSS評分和BI評分比較

注：與介入前比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

3 討論

腦出血是老年人常見的急危重癥，本文主要指非外傷性的原發性腦實質內出血，對神經功能損傷性較大，有多種基礎疾病可引發腦出血，如血液病、高血壓、動脈瘤、腦動脈硬化、腦血管瘤、淀粉樣血管病、腦動脈炎、腦血管畸形、應用溶栓抗凝藥后、腦腫瘤等，主要誘因有情緒激動或者排便、劇烈咳嗽時用力過猛等。高齡、大量飲酒、糖尿病等也是腦出血的高危因素。主要臨床表現有突然出現血壓升高、煩躁、劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、大小便失禁等，這是因顱內壓驟然升高所致。查體主要體征有憋氣、肢體偏癱、瞳孔散大等，嚴重者呼吸心跳解離,甚至死亡。腦出血后神經功能障礙的機制非常復雜，腦內血腫壓迫周圍腦組織，顱內靜脈回流受阻，腦組織水腫，使其嚴重缺血、缺氧，腦細胞受到擠壓、移位、受損甚至壞死。

近年國內外康復界研究發現[2]，中樞神經系統具有高度的可塑性和功能重組能力，神經功能的恢復機制是區域性功能重組，早期康復治療對腦出血患者具有重要意義?？祻徒槿胫委熆梢酝ㄟ^各種方式刺激神經元，能夠顯著改善神經功能，有效提高腦組織殘存細胞的興奮性，減輕水腫，防止脂質沉積、纖維素樣壞死，有利于病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償，促進病損部位周圍的神經快速形成新的功能團體，實現中樞神經功能重新組合，來代替已經喪失的功能，防止和減輕繼發功能障礙、運動神經元受損、并發癥發生，減少和改善后遺癥。

為了防止血腫擴大或再出血，臨床上多數醫生在經過脫水降顱壓、調整血壓等治療，只要患者病情穩定，病情不再進展，1～2周 后開始介入康復治療。為了提高患者生活自理能力及肢體活動功能，近年國外有學者提出[3]，盡早進行康復訓練，患者的功能恢復與整體療效更明顯，并且可以大大縮短患者的康復病程，因此，早期康復介入對于老年腦出血患者的功能恢復極其重要。

本研究結果表明，在觀察到患者生命體征穩定、經過查體證實神經病學體征不再進展后，早期介入康復治療的患者功能恢復明顯優于較晚介入康復治療的患者。本研究表明，72h后開始康復介入治療完全可行，對提高患者生活質量是有益的，能更早的促進老年腦出血患者神經功能的恢復，在較短時間內改善肢體活動功能。因此，及時、科學、標準化、規范化、循序漸進的早期介入康復治療，可以縮短患者的康復病程，使神經功能盡快的恢復和提高，使患者盡早恢復生活自理能力，增加患者的康復信心，從而提高患者的生活質量。

[1]王玉龍，郭鐵成.康復功能評定學[M].北京:人民衛生出版社,2008:236-458.

[2]朱珊珊．預見性護理聯合優質護理在老年高血壓性腦出血病人中的應用[J]．全科護理，2013，1l(10)：2787-788．

[3]HaraH.Fundamental theory and prac tice in stroke rehabilita tion from acute stage to chronic stage[J].Rinsho Shinkeigaku，2011，51(11):1059-1062.

楊青(1967-)，女，大學本科，副主任護師，主要從事老年病的護理工作，E-mail:xl-www@163.com

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