經皮椎體成形術治療胸腰椎椎體壓縮骨折的近期療效觀察

鄒 健 盧國樑 肖大為

廣東省東莞市中醫院骨三科，廣東 東莞 523000

經皮椎體成形術治療胸腰椎椎體壓縮骨折的近期療效觀察

鄒 健 盧國樑 肖大為

廣東省東莞市中醫院骨三科，廣東 東莞 523000

目的 :觀察經皮椎體成形術治療胸腰椎椎體壓縮性骨折患者的近期療效。方法: 回顧性分析91例胸腰椎椎體壓縮骨折患者的病例資料，分為PVP組與保守組，其中PVP組46例，保守治療組45例。應用VAS量表評分評估疼痛程度緩解情況，應用Oswestry功能障礙指數[1]評估患者治療后功能恢復情況，分別記錄兩組病例的入院時、24h、2周、6周、3個月、6個月的VAS評分和ODI評分，記錄兩組病例的骨密度、住院天數、恢復正常下地負重時間、并發癥，記錄治療前、治療后6個月Cobb角變化，統計分析兩組病例的臨床療效、并發癥及半年后Cobb角變化的差異性。結果: PVP組治療后24h、2周、6周VAS評分優于保守治療組(P<0.05)，治療后24h、2周、6周、3個月兩組間ODI評分優于保守組(P<0.05)；PVP組的并發癥發生率(4.35%)低于保守治療組(11.11%)；半年后PVP組Cobb角變化優于保守治療組(P<0.05)。結論: PVP能夠快速緩解疼痛，患者功能恢復快，手術安全性較高，并發癥發生率、繼發性脊柱后凸畸形發生率低于保守治療組，近期臨床療效確切。

椎體成形術；保守治療；胸腰椎椎體壓縮骨折

隨著我國人口老齡化，老年性骨質疏松癥已經成為了社會共同關注的老年健康問題。骨質疏松可引發較多并發癥，其中胸腰椎椎體壓縮骨折是較為嚴重的一種并發癥[2]。本病發病人群主要以老年人為主，多在骨質疏松基礎上，存在外傷史，脊椎應力造成椎體壓縮骨折。骨折發生后給患者帶來難以忍受的疼痛，大部分患者發病后因疼痛、活動受限對其行動能力造成較大影響，嚴重影響生活質量，甚至部分患者可能喪失生活自理能力，并因長期臥床面臨肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥的風險。

絕大多數的胸腰椎椎體壓縮骨折為穩定的、無繼發椎管占位、無神經功能損害的骨折。治療上，臨床上一般分為保守治療和經皮椎體成形手術治療(Percutaneous verterbroplasty，PVP)。保守治療為個體化的、系統性的治療方案，包括臥床、疼痛管理、抗骨質疏松治療、治療內科基礎病、防治臥床并發癥、支具、理療、分階段指導功能康復鍛煉等。相對而言，保守治療需要患者具有較好的依從性配合，臥床時間較長，面臨臥床并發癥風險，有部分患者因未能嚴格臥床、早期下床負重，導致傷椎進一步高度丟失、繼發脊柱后凸畸形。目前經皮椎體成形術治療脊椎椎體壓縮骨折已在臨床廣泛推廣使用，能夠迅速緩解疼痛，使得患者早期下床活動，且得益于C臂、G臂等影像學儀器的進步和手術器材的更新換代，其操作安全性高、并發癥少。為研究PVP和保守療法治療的優缺點，優化胸腰椎椎體壓縮骨折的臨床治療方案，本研究回顧性分析自2012年6月至2013年7月我院收治的胸腰椎椎體新近壓縮骨折患者91例，其中PVP組46例、保守療法組45例，現對兩種方法治療胸腰椎椎體壓縮骨折的近期療效進行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入91例病例，全部為我院2012年6月至2013年7月骨科住院治療患者。納入標準：①影像學與臨床特征吻合，符合新近胸腰椎椎體壓縮骨折診斷；②符合骨質疏松癥診斷(T<-2.5)；③年齡≧55歲；④VAS評分≧6分[3]。排除標準：①骨折移位并造成脊髓、神經根機械壓迫者；②合并脊柱結核、感染者；③其他脊柱疾患導致腰背痛者；④胸椎椎體壓縮50%以上者、腰椎椎體壓縮75%以上者；⑤嚴重的凝血功能障礙者；⑥穿刺部位皮膚感染者；⑦嚴重心肺腦疾患，無法配合或無法耐受手術者。

隨訪95例患者，PVP組48例、保守治療組47例，PVP組存在2例病例因再次外傷導致其他節段椎體壓縮骨折予以剔除，B組存在2例病例因嚴重內科基礎病而隨訪脫落，最終91例病例獲得隨訪，平均隨訪9.84個月。PVP組納入46例，男21例、女25例，年齡60～90歲，平均(75.74±8.96)歲，骨密度(-2.7±0.15)，治療前VAS評分(7.87±0.76)，治療前ODI評分(40.78±3.20)，骨折椎體數(46個)，治療前Cobb角(22.0±6.69)。保守療法組納入45例，男22例、女23例，年齡59～90歲，平均(76.69±8.43)歲，骨密度(-2.6±0.25)，治療前VAS評分(7.64±0.88)，治療前ODI評分(40.73±3.09)，骨折椎體數(46個)，治療前Cobb角(21.18±7.12)。

兩組病例的性別、年齡、骨密度、骨折椎體數、治療前Cobb角、治療前VAS評分、治療前ODI評分等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守療法 入院后囑嚴格臥床，口服非甾體類消炎止痛藥(塞來昔布膠囊 0.2g 2次/d，輝瑞制藥有限公司，批號：bk13ccek081)，抗骨質疏松治療(鈣爾奇600mg po qd，惠氏制藥有限公司，批號：116446；鮭魚降鈣素 50iu im qd，Novartis Pharma Schweiz AG，批號：s0273；療程約3周)，傷椎處放墊(高度約10～15cm、視肥胖程度及脊柱曲度調整)。積極治療內科基礎病，加強防褥瘡、泌尿系感染、肺部感染等護理及治療。指導行五點式腰背伸功能鍛煉。

1.2.2 經皮椎體成形術(PVP) 入院后臥床、傷椎墊枕、藥物治療等處理同保守療法。入院檢查排除手術禁忌癥后行PVP手術。全部使用同一公司器械(骨水泥商家：Heraeus Medical GmbH，批號：78765253)，同一主刀醫師，經雙側椎弓根入路手術操作。手術操作：局麻后使用C型臂X線機監視下，使用穿刺針經皮穿刺后經過椎弓根到達椎體前1/3處，將穿刺針針芯拔出后使用泛影葡萄胺造影劑進行造影確認是否有椎體外滲漏發生。確認無滲漏后，使用專業注射器將準備好的骨水泥注入椎體，單椎體用量一般4～6ml。完全凝固后將穿刺針拔出，并對創口進行消毒后包扎。術后常規檢測生命體征，病情穩定后，如24h后腰背部疼痛緩解明顯，則可佩戴腰圍保護下適當下床活動，術后以臥床休息為主。

1.3 臨床療效評價 應用直觀模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分兩組患者疼痛程度改善情況[4]。評分標準包括:完全無痛覺記為0分;1至3分僅為輕微痛感，不影響正常生活;4至6分記為疼痛較為明顯但能夠忍受;7至10分為疼痛劇烈，不能忍受。并應用Oswestry傷殘障礙指數對患者進行功能評估，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等方面(本研究使用的漢化版本剔除“性生活”選項)，每個項目最高得分為5分，得分越高表明功能障礙越嚴重。[1]

并分別比較兩組病例的住院天數、恢復正常下地負重時間、并發癥發生率、Cobb角變化，系統對比評估兩組患者的療效差異性。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本資料同質性比較 隨訪95例患者，PVP組48例、保守治療組47例，PVP組存在2例病例因再次外傷導致其他節段椎體壓縮骨折予剔除，B組存在2例病例因嚴重內科基礎病而隨訪脫落，最終PVP組46例、保守治療組45例病例獲得隨訪，平均隨訪9.84個月。兩組病例的性別、年齡、骨密度、骨折椎體數、治療前Cobb角、治療前VAS評分等基礎資料無統計學差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組資料同質性比較±s)

2.2 療效評價 PVP組治療24h后VAS評分顯著下降(從7.87±0.76下降至2.46±0.68)，保守治療組24h后VAS評分無明顯變化；兩組病例24h、2周、6周VAS評分對比具有統計學意義(P<0.05)；治療后3個月、6個月VAS評分對比無統計學差異(P>0.05)。PVP組術后24h患者大部分可以佩戴腰圍保護下床功能活動，兩組術后24h、2周、6周、3個月ODI評分對比具有統計學意義；保守治療組住院期間肺部感染1例、尿路感染2例，2例在半年后發生明顯脊柱后凸畸形，PVP組1例術后復查X線發現骨水泥輕度側漏、無神經癥狀，1例患者無明顯外傷誘因下再發臨近椎體壓縮骨折， PVP組的并發癥發生率(4.35%)低于保守治療組(11.11%)；半年后PVP組與保守治療組的 Cobb角變化對比有統計學差異(P<0.05)，PVP組繼發后凸畸形發生率低于保守組。結論：PVP能夠快速緩解疼痛，患者功能恢復快，手術安全性較高，并發癥發生率、繼發性脊柱后凸畸形發生率低于保守治療組，近期臨床療效確切。詳情見表2、表3、表4。

表2 兩組病例VAS評分比較

注：與保守組比較，*P<0.05。

表3 兩組病例ODI評分比較

注：與保守組比較，*P<0.05。

表4 兩組病例住院時間、負重時間、并發癥發生率、Cobb角變化比較

注：與保守組比較，*P<0.05。

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的發展，老年型骨質疏松人數逐年增加，椎體骨質疏松性壓縮骨折發病率逐年上升，其中胸腰段是骨折的好發部位。骨折發生后，可采用綜合保守治療和經皮椎體成形術(PVP)。一般來說，保守治療面臨較長的臥床時間，臥床面臨較多臥床并發癥。從本研究隨訪結果看，保守治療組肺部感染、泌尿系感染并發癥明顯居高，臥床并發癥可導致嚴重后果，增加患者治療時間、增加治療費用。保守治療患者的疼痛緩解時間較長，疼痛管理的需要而服用更長周期的止痛藥物，面臨更大的止痛藥物治療的副作用風險[5]。并且，保守治療患者疼痛長時間臥床后肌肉力量下降，下地活動能力受到影響，生活質量低下。保守治療患者骨折愈合后，傷椎承重強度下降，易于繼發椎體高度丟失、嚴重者甚至造成脊柱后凸畸形，本研究存在2例患者繼發明顯的脊柱后凸畸形，破壞脊柱單位的穩定性，病情進一步加重者可導致神經損害癥狀。針對傳統治療存在的缺陷，目前臨床采用的經皮穿刺椎體形成術(PVP)，手術治療時間短，創口較小，能通過骨水泥的填充，對傷椎結構進行重新構造，穩定傷椎的支撐力，同時骨水泥中的化學成分能夠散發熱量使得受損害傷椎周圍神經去極化，快速減輕患者疼痛癥狀，使得患者可早期下地功能活動。本研究中PVP組患者術后疼痛緩解快速，早期即可恢復功能，住院天數短，無需面臨長時間因疼痛管理服用的消炎止痛藥及其并發癥，后期治療費用低，臥床并發癥明顯降低，生活質量得到明顯的改善。但是，隨著經皮椎體成形術在臨床的廣泛推廣應用，PVP并發癥得到了關注。PVP并發癥包括：骨水泥滲漏、肺栓塞、皮下血腫、神經損傷、相鄰椎體再發骨折等[6]。其中，骨水泥滲漏是最為常見的并發癥，本研究中出現了一例側漏，無神經癥狀。骨水泥滲漏如無明顯神經機械壓迫、術后無神經損害癥狀，對遠期療效影響不大，但對臨近椎體的椎間盤存在應力和機械刺激作用，可引起臨近椎間盤和終板等的退變。因此，需嚴格掌握適應癥，完善詳細的術前X線、CT、MRI檢查，對于傷椎終板破裂、椎體后緣骨皮質破裂、高度丟失嚴重者，術前評估發生骨水泥滲漏風險較大的，可選擇保守治療，術前詳細閱片，做好術前穿刺角度的模板計劃，術中在透視下發現有滲漏跡象時應調整角度或停止注射，骨水泥的注入量應根據穿刺部位、椎體壓縮程度調整，避免骨水泥滲漏的發生、避免穿刺損傷神經。肺栓塞的發生率較低，注射時避免壓力過大，可分多次注射，減少骨水泥溢入椎旁靜脈的風險，骨水泥的固化時間短，較少引起嚴重的并發癥。皮下血腫多見于凝血功能障礙者，對于因心腦血管基礎病需服用抗血小板聚集藥物者，應術前1周停用抗聚藥物，改為抗凝治療，術前24h停用抗凝藥,術前檢查凝血功能無異常后再行手術治療，術前做好穿刺計劃評估工作，術中減少穿刺次數、避免血腫形成，本研究中未出現血腫形成并發癥。PVP術后再發相鄰椎體骨折，日益受到學者的關注。宋潔富[7]等報道，PVP術后發生相鄰椎體骨折的原理主要為傷椎注入骨水泥后，其剛度增加，使得臨近椎體的應力集中。同時，國外研究認為臨近椎體椎間盤的存在，可一定程度上緩沖脊柱的應力，再骨折的發生可能與患者骨質疏松程度嚴重相關[8]。本研究出現1例PVP術后相鄰椎體再骨折，該患者骨密度提示為重度骨質疏松，考慮骨質疏松是基礎因素。因此，術后長時間、系統的抗骨質疏松治療顯得尤為重要。

綜上所述，經皮穿刺椎體形成術能夠快速緩解疼痛，患者可早期恢復下地行走功能，縮短住院天數，明顯改善患者生活質量，手術安全性較高，并發癥發生率、繼發性脊柱后凸畸形發生率低于保守治療組，近期臨床療效確切，是一項值得臨床推廣發展的技術。

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Efficacy of percutaneous vertebroplasty recent treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures

ZOU Jian,LU Guo-liang,XIAO Da-wei

Deparment of Third Orthopedics, the Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongguan City,Dongguang 523000,China

Objective To observe the short-term effects of percutaneous vertebroplasty treatment of osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture patients.Methods A retrospective analysis 91 cases of osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture patients，divided into PVP group and conservative treatment,application visual analogue scale to assess the degree of pain relief of score，application Oswestry Disability Index to assess the recovery of function in patients after treatment，when two groups of patients were recorded on admission, 24 hours, 2 weeks, 6 weeks, 3 months, 6 months, VAS score and ODI scores，two cases of bone density recording, length of stay, time to resume normal weight-bearing ambulation, complications, recorded before treatment and after 6 months of treatment Cobb angle change，statistical analysis of the clinical efficacy of two groups of patients, the complications and six months after the change of Cobb angle difference.Results PVP group comparison with a statistically significant 24 hours after treatment, 2 weeks, 6 weeks VAS score group(P<0.05),24 hours after treatment, 2 weeks, 6 weeks, 3 months ODI score comparison between the two groups was statistically significant(P<0.05), the complication rate PVP group (4.35%) lower than the conservative treatment group (11.11%), six months after the Cobb angle change PVP group comparison with conservative treatment group difference was statistically(P<0.05).Conclusion PVP can quickly relieve pain, restore function in patients with fast, high security operative complication rate, secondary kyphosis was lower than the conservative treatment group, recent clinical curative effect.

Vertebroplasty; conservative treatment; thoracolumbar vertebral compression fractures; Efficacy

鄒健(1981-)，男，江西九江人，碩士研究生學歷，研究方向：骨外科。

R683.2

A

1007-8517(2015)09-0100-03

2015.03.31)