新農(nóng)合重大疾病保障政策對單病種醫(yī)藥費用的影響分析

黃秀芹 孔旭輝 周杰華 高 熹

江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300

新農(nóng)合重大疾病保障政策對單病種醫(yī)藥費用的影響分析

黃秀芹 孔旭輝*周杰華 高 熹

江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300

目的：探討新農(nóng)合重大疾病保障政策對不同費用類型單病種費用的影響。方法：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)搜集泰州市人民醫(yī)院肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌手術(shù)病人醫(yī)療費用等資料，分析新農(nóng)合重大疾病保障政策實施前后的費用變化。結(jié)果：新農(nóng)合重大疾病保障政策實施后，新農(nóng)合患者單病種費用明顯下降，職工醫(yī)?；颊哔M用未下降。結(jié)論：新農(nóng)合單病種支付方式改革有利于控制單病種醫(yī)療費用，但要使整體醫(yī)療費用下降，建議實行疾病診斷相關(guān)分類(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付。

新農(nóng)合重大疾病保障政策；單病種；費用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度的實施為提高農(nóng)村居民健康水平發(fā)揮了重要作用，重大疾病保障政策更是對重大疾病患者醫(yī)療提供經(jīng)濟保障的有力措施。2010年，衛(wèi)生部提出開展提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平的試點。2011年，又增加了婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染6個試點病種。2012年底，全面開展提高肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗死、腦梗死、慢性粒細胞白血病、血友病、甲亢、I型糖尿病、唇腭裂等疾病醫(yī)療保障水平工作。為貫徹落實黨和國家的惠民政策，泰州市各統(tǒng)籌地區(qū)于2013年3月后陸續(xù)實施第三批重大疾病保障政策，至2014年，泰州市所有統(tǒng)籌區(qū)全面實施新農(nóng)合重大疾病保障政策，符合重大疾病的病種，須按臨床路徑實施診療，醫(yī)療費用實行定額或限額付費，其中惡性腫瘤手術(shù)為定額付費，按照所定費用對新農(nóng)合患者補償70%。本文結(jié)合我院第三批新農(nóng)合重大疾病部分病種的費用分析，探討新農(nóng)合重大疾病保障政策對部分病種醫(yī)藥費用影響。

1 資料與方法

1.1 資料 根據(jù)ICD-10疾病診斷編碼分類，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)搜集職工醫(yī)保及新農(nóng)合病人肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌手術(shù)病人醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，每個病種隨機抽樣24例。因泰州市各統(tǒng)籌地區(qū)于2013年先后陸續(xù)實行重大疾病保障政策，2014年所有地區(qū)全面實施重大疾病保障政策，因此抽取2012年及2014年數(shù)據(jù)作對比。

1.2 觀察指標(biāo) 比較新農(nóng)合重大疾病保障政策實施前后的費用變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用EXCEL軟件對以上病種進行隨機篩選，用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示樣本中各病種當(dāng)年費用。采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，方差不齊時則經(jīng)取對數(shù),使兩組資料具有方差齊性后再進行t檢驗，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2012年職工醫(yī)保與新農(nóng)合費用比較 新農(nóng)合單病種次均費用低于職工醫(yī)保單病種次均費用，但各病種差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 2014年職工醫(yī)保與新農(nóng)合費用比較 新農(nóng)合單病種次均費用明顯低于職工醫(yī)保單病種次均費用，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 2012年職工醫(yī)保與新農(nóng)合單病種費用比較 (元，n=24)

備注：t46/2,0.05=2.021，將表中t值與2.021比較，若t>2.021，則P<0.05，反之P>0.05，下表同。

表2 2014年職工醫(yī)保與新農(nóng)合單病種費用比較 (元，n=24 )

2.3 新農(nóng)合重大疾病保障實施前后職工醫(yī)保費用比較 2014年與2012年相比，職工醫(yī)保單病種費用上升，其中肺癌、胃癌差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，食管癌、結(jié)腸癌、直腸癌差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 2014年與2012年職工醫(yī)保單病種費用比較 (元，n=24)

2.4 新農(nóng)合重大疾病保障實施前后的新農(nóng)合費用比較 與2012年比較，2014年新農(nóng)合患者中，只有單病種肺癌的費用有所上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其余各病種費用均下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 2014年與2012年新農(nóng)合單病種費用比較 (元，n=24)

3 討論

3.1 新農(nóng)合重大疾病保障政策有利于控制新農(nóng)合單病種費用 單病種付費是根據(jù)單純性疾病的診療分類標(biāo)準(zhǔn)，確定其支付額度的醫(yī)療費用支付模式[1-2]，分為單病種定額付費和單病種限額付費兩種模式。

新農(nóng)合重大疾病保障政策實際為按病種付費，符合重大疾病的病種，定點醫(yī)療機構(gòu)須按臨床路徑進行規(guī)范化診療，是確保醫(yī)療質(zhì)量下的費用控制，另一方面惡性腫瘤手術(shù)病種實行按定額支付，遵照“超支不補，結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)使用”的原則，有助于促使醫(yī)院采取自控措施，有效提高醫(yī)療資源的利用效率，降低醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本。

從研究數(shù)據(jù)看，實施新農(nóng)合重大疾病保障政策前，職工醫(yī)保與新農(nóng)合單病種費用無明顯差異；實施新農(nóng)合重大疾病保障政策后，新農(nóng)合單病種費用明顯低于職工醫(yī)保費用。2014年與2012年縱向?qū)Ρ?，新農(nóng)合肺癌費用略有上升(P>0.05)，其余病種費用均明顯下降(P<0.05)。因此，新農(nóng)合重大疾病保障政策有利于控制單病種費用，提高了患者的服務(wù)利用及醫(yī)療機構(gòu)的積極性，切實減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 單純按病種付費的支付方式對整體醫(yī)療費用可能無明顯控制作用 本次研究數(shù)據(jù)顯示，2014年與2012年相比，職工醫(yī)保肺癌費用明顯上升，其余病種費用略有上升。因此未實施單病種付費的醫(yī)療保險類型，費用未有控制。有研究表明，不同費用類型病人間的住院費用存在顯著差異，負擔(dān)方式對住院費用有顯著影響，公費和醫(yī)保病人的住院費用較高[3]。

綜合分析近些年全國各地支付方式改革的實踐，很多地方實施了按病種付費的支付方式改革。但是，可實施單病種付費的病種數(shù)量有限，而且單病種在執(zhí)行過程中存在變異率高的問題，有些疾病在起初能夠納入到單病種收費管理序列，但在實施過程中由于各種因素的影響，可能導(dǎo)致合并癥或并發(fā)癥的出現(xiàn)，這就使本來按照單病種執(zhí)行的患者必須退出單病種管理，因此單病種付費無法實現(xiàn)所有病種的全面覆蓋。由于按病種付費的疾病費用可能會轉(zhuǎn)移到不按病種付費的疾病上，整體醫(yī)療支出可能難以控制[4]。支付方式改革的效果必然受到影響。

我國單病種付費和國際上DRGs系統(tǒng)同屬于依據(jù)病種信息、以病例為單位進行支付的方式，均具有一定的費用控制激勵。但單病種付費設(shè)計簡單，功能單一，是按病種付費初級階段的過渡產(chǎn)物[4]。而DRGs已經(jīng)在多個國家成功實施，是面向整個醫(yī)療保險補償制度的，覆蓋多數(shù)疾病譜，是一種能夠為醫(yī)療質(zhì)量評估提供科學(xué)的和可相互比較的分類方法，同時能有效地降低醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度和費用，有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費用[5-6]。

[1] E Paulson,K. Kogeus S Hakansson.Prospects for using DRGs in Swedish hospitals[J]. Health Policy,1988,9(2):177-192．

[2] 鄭大喜. 醫(yī)療保險費用支付方式的比較及其選擇[J].中國初級衛(wèi)生保健，2005，9(6)：6-9.

[3]張華軍，苗志敏.單病種住院費用影響因素探討[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30(2)：23-24.

[4]王珊，饒克勤，劉麗華. 我國按病種付費實施現(xiàn)況及國際DRGs支付借鑒[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(2)：81-83.

[5]李包羅，華磊.DRGs是科學(xué)解決“看病貴”問題的有效途徑[J].中國醫(yī)院，2006，10(3):19-22.

[6]朱濱海.研究和實施DRGs時應(yīng)考慮的若干問題[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(7):456-459.

Analysis on the impact of catastrophic disease insurance in the NRCMS on the different types of disease costs

HUANG Xiuqin,KONG Xuhui,ZHOU Jiehua,GAO Xi

The People’s Hospital of Taizhou,Taizhou 225300,China

Objective To explore the influence of catastrophic disease insurance in the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) on the different single-type of disease costs. Methods This paper collected the medical costs data and other information of lung cancer, esophageal cancer, stomach cancer, colon cancer and colorectal cancer patients in The People’s Hospital of Taizhou based on HIS system, using SPSS software to analysis the changes of different types of patients’costs before and after the implementation of catastrophic disease insurance of NRCMS. Results After the implementation of catastrophic disease insurance of NRCMS, all single-type of disease costs in NRCMS decreased obviously, but single-type of disease costs in Employee Medical Insurance System did not decrease. Conclusion The reform of single-type of disease payment in NRCMS will control the growth of single-type of disease costs, but the implementation of DRGs payment is able to make the overall medical costs decline.

catastrophic disease insurance of New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS); single-type of disease payment; costs

黃秀芹(1975-)，女，江蘇姜堰人，副研究員，研究方向：醫(yī)保管理；

孔旭輝，男，主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院管理。

R-012

A

1007-8517(2015)19-0150-03

2015.06.26)