藥師參與左乳癌術后1例用藥方案分析

劉夕兵 王云霞

江蘇省南通市腫瘤醫院藥劑科，江蘇 南通 226361

藥師參與左乳癌術后1例用藥方案分析

劉夕兵 王云霞

江蘇省南通市腫瘤醫院藥劑科，江蘇 南通 226361

目的:通過對藥師參與指導的左乳癌患者術后用藥的資料進行分析，探究藥師參與臨床的重要性。方法:選取藥師參與我院婦科一區的1例左乳癌術后患者用藥方案進行分析。結果:該患者化療兩個周期出現Ⅳ度骨髓抑制與嘔吐，對癥處理后好轉，患者出院前查CT提示，胸骨體上部及左側第二前肋骨轉移較前稍有修復好轉，左側胸壁轉移較前稍有退縮好轉，兩肺轉移較前明顯縮小好轉，左側第八前肋成骨性轉移與前相似，心包少量積液。結論:在臨床治療中，藥師應積極深入臨床，抓住用藥細節，給臨床醫師、護士及患者提供幫助，以提高用藥的合理性和療效。

左乳癌術后；用藥指導；方案分析

藥師在參與查房過程中可以根據藥品說明書、NCCN指南、最新循證醫學和藥學證據等，利用所掌握的藥學知識，結合患者病情，觀察藥物的治療效果，提出合理給藥方案。本文通過對1例藥師參與指導術后用藥的左乳癌患者資料進行分析，探究藥師參與臨床的重要性。

1 病案舉例

顧某某，女，50歲，身高160cm，體重59.5kg。主訴：左乳癌術后化療后，胸骨區疼痛四月余?，F病史：患者05年12月無意中發現左乳房下象限腫塊，直徑約3cm×3cm×3cm大小，于2005年12月16日在全麻下進行左乳癌改良根治術，術后病理為左乳浸潤癌，術后未行進一步檢查及治療。四月余前患者無明顯誘因下出現胸骨區疼痛不適，為持續性，癥狀進行性加重。一月余前入我院查CT提示左乳癌術后胸骨體上部及左側第2前肋骨轉移，左側胸壁轉移，兩肺轉移，左鎖骨上、縱膈小淋巴結。查無化療禁忌，給予多西他賽120mg，d1+順鉑100mg(總量分3天給)化療1個周期。既往史：1月前確診為2型糖尿病，予胰島素皮下注射，并聯合二甲雙胍、吡格列酮口服降糖，控制尚可。否認有“高血壓、冠心病”等其他家族遺傳病病史，無藥物及食物過敏史。檢查與診斷：體格檢查：T36.5℃，P35次/min，BP120/70mmHg。CT：左乳癌術后胸骨體上部及左側第2前肋骨轉移，左側胸壁轉移，兩肺轉移，左鎖骨上、縱膈小淋巴結。心電圖：心律失常，房顫。血糖：10.1mmol/L，偏高。血常規、肝腎功能正常。入院診斷：左乳癌術后多發轉移一程化療后，2型糖尿病，心律失常，房顫。用藥方案見表1。

表1 醫生確定的用藥方案

注：以上用藥省略溶媒

2 藥師對該用藥方案分析及建議

2.1 化療方案的選擇：對于復發或轉移性乳腺癌的化療可以選擇以下幾種。①單藥化療，如蒽環類、紫杉醇、卡培他濱、長春瑞濱等)；②聯合化療，如CMF(環磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)、CAF(環磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)等；③其他可選藥物：順鉑、卡鉑等。

2.2 藥師分析：患者心電圖提示房顫，蒽環類對心臟有毒副作用，故蒽環類藥物暫不予考慮。患者有糖尿病，大劑量激素可導致血糖明顯上升，紫杉醇化療需要大劑量激素預處理，目前亦不首選；紫杉類藥物引起血糖代謝異常，其中一個主要原因可能與使用地塞米松預防過敏有關[1]。患者已行多西他賽聯合順鉑化療一周期，一般情況尚可；雖然地塞米松可以升高血糖，誘發酮癥，但在密切監控下，即使是對于合并糖尿病的患者，使用地塞米松預防過敏的多西他賽化療，也是安全的[2]。胸腺肽藥品說明書規定：皮下或肌內注射，一次10～30mg，一日1次或遵醫囑，溶于2ml滅菌注射用水或0.9%氯化鈉注射液；靜脈滴注，一次20～80mg，溶于500ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，一日1次或遵醫囑。本例患者用胸腺肽160mg溶于500ml生理鹽水中，為超劑量使用。

2.3 藥師建議：合并糖尿病者在化療期間，必須密切觀察血糖、尿糖、尿酮體的變化。由于多西他賽具有心血管毒性反應，可能出現低血壓或高血壓、心動過速等癥狀，故在使用過程中注意心電監護，每15分鐘測量心跳和血壓。胸腺肽為超劑量使用建議醫生更改醫囑。

2.4 藥師用藥教育：順鉑、多西他賽均可能造成嚴重的骨髓抑制，多發生于用藥后7～9d。該患者后檢查血常規WBC為5.3×109/L、N75.3%，故給予升白治療(G-CSF、GM-CSF)。G-CSF說明書：應在化療結束后24～48h開始使用，不宜在化療前或化療療程中使用。使用過程中應定期每周監測血象二次，特別是中性粒細胞數的變化情況。

3 結果

該患者化療兩個周期出現Ⅳ度骨髓抑制與嘔吐，對癥處理后好轉?；颊叱鲈呵安镃T提示，胸骨體上部及左側第二前肋骨轉移較前稍有修復好轉，左側胸壁轉移較前稍有退縮好轉，兩肺轉移較前明顯縮小好轉，左側第八前肋成骨性轉移與前相似，心包少量積液。

4 討論

通過本研究發現，藥師深入臨床，抓住用藥細節，以藥物治療為中心，分析用藥的原因、療效和存在的不足，對患者的病情與藥物治療內涵更能深入的掌握。該患者是一名左乳癌術后合并糖尿病的患者，從其化療方案的選擇、慢性病的控制及用藥反應的處理，到最終的出院用藥指導都需要藥師利用所學知識及臨床經驗親身參與。

另外，藥師還能給臨床醫師、護士及患者提供幫助：藥師參與臨床會診，可對用藥方案進行分析，對臨床不合理用藥的干預落到實處；藥師可通過宣傳小冊或宣講藥物動力學等知識，以幫助護士更好的掌握和理解藥物的使用；藥師可通過宣傳冊或宣講等形式給患者要進行用藥指導，包括藥物的服用方法、可能出現的不良反應等。

當然，醫師在臨床實踐中也常常感到臨床和藥學知識的缺乏，因此應積極參與臨床，虛心學習，長期積累，提升自己，滿足臨床需要。

[1] 車波，李佰君.癌癥患者伴發糖尿病化療影響及風險評估[J].中國實用醫藥，2010，5(33):137-138.

[2] 陳心華，劉健，洪熠，等.多西他賽用于合并有糖尿病的乳腺癌患者化療的安全性觀察[J].中國癌癥雜志，2009，19(1):74-75.

R969.3

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2015.01.20)