電針聯合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎20例臨床觀察

鄭東翔 鐘 喨 黃智峰

廣東省中山市中醫院泌尿外科，廣東 中山 528400

電針聯合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎20例臨床觀察

鄭東翔 鐘 喨 黃智峰

廣東省中山市中醫院泌尿外科，廣東 中山 528400

目的：觀察電針結合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎臨床療效。方法：將60例患者隨機分為三組，每組各20例。治療組采用電針結合逼尿肌注射肉毒素治療；對照組A單純采用逼尿肌注射肉毒素治療；對照組B單純采用電針治療，在治療前1天及治療后1、3、6、12個月記錄患者24h排尿次數，平均尿量，I-PSS評分。結果：治療組與對照組A及對照組B相比較，可以更明顯地改善患者臨床癥狀，而且持續時間更長，療效更穩固，具有統計學意義(P<0.05)。結論：電針結合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎取得較好的臨床療效。

電針；氯胺酮相關性潰瘍性膀胱炎；肉毒素；逼尿肌

氯胺酮是苯環己哌啶的衍生物，臨床上主要用于小兒麻醉的誘導劑或與其他全身或局部麻醉復合使用。其作為毒品時俗稱K粉[1]，是一種新型毒品。使用K粉可導致神經、精神系統及心血管系統疾病，近年來發現其對泌尿系統也能產生一定程度的損害。2007年，SHAH AN I[1]等報道長期吸食氯胺酮類毒品可對泌尿系統產生一定損害，氯胺酮吸食者大約30%會出現不同程度的下尿路不適癥狀，稱之為氯胺酮相關的下尿路癥狀，并提出 “氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎”病名，而9例病例資料顯示，膀胱炎是長期濫用氯胺酮誘發的比較清楚的并發癥。臨床上對氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎的治療缺乏有效的治療手段，筆者采用電針結合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎的20例，收到較好的效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 病例選擇2010年3月至2013年12月在中山市中醫院泌尿外科確診的氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎住院患者。納入標準[2]：①有長期濫用K粉病史，至少持續使用3個月以上出現癥狀；②有嚴重的尿頻、尿急、尿痛和(或)血尿、排尿困難，可伴有憋尿時恥骨上膀胱區的疼痛感；③尿細菌培養陰性，抗酸桿菌檢測陰性；④抗生素治療無效；⑤排尿日記提示嚴重尿頻，夜尿增多，每次排尿量減少；⑥尿動力學檢測提示膀胱順應性降低，逼尿肌反射亢進，功能性膀胱容量減少或膀胱攣縮。排除標準：濫用氯胺酮出現明顯下尿路癥狀，但具備以下條件者，不納入研究范圍：①治療期間不能停止吸食“K”粉；②合并有泌尿系感染、中段尿細菌培養陽性；③中樞神經系統檢查有病理改變；④影像學檢查提示有雙側輸尿管及雙腎擴張積水，血肌酐明顯升高，提示有急性或慢性腎功能不全者。

1.2 一般資料 入選患者共60例，依照簡單隨機設計原則分為治療組、對照組A、對照組B各20例。治療組男16例，女4例，平均年齡(24.0±6.3)歲，吸食K粉時間(15.4±7.5)月，出現下尿路癥狀(8.4±4.2)月，24小時排尿次數(33.7±10.5)次，平均尿量(45.5±14.6)ml，I-PSS評分(25.1±7.3)分；對照組A男18例，女2例,年齡(25.6±7.2)歲，吸食K粉時間(14.5±6.8)月，出現下尿路癥狀(9.2±5.2)月，24小時排尿次數(30.3±8.3)次，平均尿量(43.7±12.5)ml，I-PSS評分(24.8±8.0)分；對照組B男19例，女1例，年齡(23.7±5.6)歲，吸食K粉時間(14.1±5.4)月，出現下尿路癥狀(7.1±4.0)月，24小時排尿次數(37.2±11.3)次，平均尿量(40.5±9.6)ml，I-PSS評分(27.1±6.9)分。三組患者基本資料經過統計學處理，差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性。

1.3 治療方法 治療組將200 IU的肉毒素A(蘭州生物制品研究所有限責任公司，批號：20120912)稀釋于20ml生理鹽水，使用膀胱鏡注射針分40個點注射于膀胱壁，0.5ml/點。術后第二天拔尿管后開始電針治療。電針處方：腎俞穴、次髎穴、三陰交。2寸針直刺得氣后，留針30min。兩側穴交替使用，選用G6805 型電針治療儀，接通電針疏密波治療，強度以患者舒適為度，每日1次。停止使用所有影響膀胱功能藥物，治療周期1個月。

對照組A只采用膀胱逼尿肌注射肉毒素治療，方法同治療組。

對照組B只用電針治療，1次/d，電針穴位及方法同治療組，治療周期1個月。

三組患者在治療前1天及治療后1、3、6、12個月記錄患者24h排尿次數，平均尿量，I-PSS評分。

1.4 觀察指標 每例患者記排尿日記，記錄24h排尿次數及每次排尿平均尿量，評估患者治療前后排尿癥狀的改善情況。

國際前列腺癥狀評分表(I-PSS評分)[3]: I-PSS問卷由7個排尿癥狀問題和1個排尿生活質量問題組成，表中每個排尿問題分0～6個等級，7個排尿問題總評分范圍0～35分。0分為無下尿路癥狀，1～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。其中1、2、4、7項為刺激癥狀評分;3、5、6項為梗阻癥狀評分；一個生活質量指數評分表(quality of life，QoL)，按高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱、很糟等程度分0-6分。

2 治療結果

三組患者均無失訪。對照組A有2例患者經治療后再次吸食K粉致癥狀發作，于治療后2月及3月再次行逼尿肌肉毒素注射術重新入組。三組患者治療前后數據比較見表1-3。

表1 三組患者治療前后24小時排尿次數比較±s,次)

注：與對照組A及對照組B對比，*P<0.05。

表2 三組患者治療前后每次平均尿量比較±s,ml)

注：與對照組A及對照組B對比，*P<0.05。

表3 三組患者治療前后I-PSS評分比較±s,分)

注：與對照組A及對照組B對比，*P<0.05。

3 討論

氯胺酮相關性膀胱炎的發病機制目前尚不十分清楚，有學者提出可能是氯胺酮及其代謝產物對尿路移行上皮損害后的自身免疫反應所致[4]。本病臨床表現與間質性膀胱炎相似，表現為尿頻、尿痛，膀胱充盈擴張后出現膀胱黏膜及黏膜下出血和逼尿肌內肥大細胞浸潤、組織纖維化、膀胱容量減少等。本研究60例均表現以上特點。如病情發展沒有得到控制，可能導致膀胱纖維化、容積繼續縮小，尿頻加重，出現急迫性尿失禁、最終導致腎積水及腎功能損害。對照組A中2例首次治療后臨床癥狀明顯好轉，出院后由于復吸氯胺酮，短期內癥狀再次復發，說明氯胺酮可以引起膀胱黏膜損害導致尿頻、尿急和膀胱攣縮等泌尿系癥狀。

目前，國內外關于氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎臨床治療方法較少，基本上都是采用戒斷氯胺酮，使用抗生素、膽堿能受體阻滯劑或戊聚硫鈉和(或)透明質酸鈉膀胱內灌注治療，但療效不太滿意，部分患者病情持續加重者最后可導致上尿路積水，最終需行尿流改道等治療[5]。

氯胺酮相關潰瘍性膀胱炎屬中醫淋證范疇，根據病因病機，筆者采用針灸結合逼尿肌注射肉毒素治療。針灸影響膀胱逼尿肌的機制主要是調節膀胱的緊張度，使膀胱得以舒張[6]。針灸不僅能調節盆腔軀體神經功能，還能調節中樞和自主神經功能，解除盆底肌和尿道括約肌的痙攣，緩解排尿異常，還能調節陰陽平衡，提高機體的整體素質[7]。腎俞穴屬足太陽膀胱經，在腰部，第2腰椎棘突下，旁開1.5寸，作用為益腎助陽，強腰利水；次髎穴位于人體的骶部，作用為疏導水液，健脾除濕；三陰交穴，屬足三陰經交會穴，深部伴有脛后神經走行，作用是調節足三陰經的氣血。三穴均為調節膀胱功能的重要穴位。三穴配合，激發經絡之氣，調整臟腑機能，使機體恢復健康。針灸治療本病的作用機理可能與針灸對機體免疫功能的調節作用，對膀胱逼尿肌調整作用有關。

針對患者出現膀胱攣縮、膀胱容積縮小、感覺敏感的特點，采用電針結合A型肉毒素膀胱逼尿肌內注射的綜合治療，通過下調膀胱感覺神經敏感性，緩解膀胱逼尿肌的無抑制收縮，保持膀胱擴張后的容積不再縮小，取得較好效果。特別是在6個月以后，治療組與對照組A及對照組B對比，差異有統計學意義(P<0.05)。但本研究收集病例數相對較少，其長期療效及作用機制，尚需進一步研究。

[1] Shahani R，Streutker C，Dickson B．Ketamine-associated ulcerative cystitis：a new clinical entity[J]．Urology，2007，69(5)：810-812.

[2] WU PENG，PSK CHU，YIu MING KwONG，et al．"Street ketamine"associated urinary system dysfunction[J]．Chin J Urol，2008，29：489-492．

[3] IRWIN DE，MILSORN I，HUNSKAAR S，et a1．Population-based survey of urinary incontinence，overactive bladder，and other lower urinary tract symptoms in five countries：results of the EPIC study[J]．Eur Urol，2006，50：1306-1314．

[4] PEGGY SAU-KWAN CHU，WAI-KIT MA，SIMON CHUN-WING WONG，et al．The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse：a new syndrome[J]．Brit J Urol Intern，2008,102：1616-1622．

[5] Dolly JO, de Paiva A, Foran P, et al.Probing the process of transmitter release with botulinum and tatenus neurotoxins[J]. Sem Neurosci,1994, 3: 3-13.

[6] 謝克基，姜少軍，湯平，等. 骶神經調節治療慢性排尿功能障礙二例報告[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(9)：606-608.

[7] 李龍坤，宋波，金錫御，等. 骶神經根電刺激對鼠神經原性膀胱儲尿功能的影響[J].中國臨床康復，2004，8(8)：1568-1569.

The Comebined Treatment with Electric Acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor for Ketamine-associated Ulcerative Cystitis

ZHENG Dong-xiang,ZHONG Liang,HUANG Zhi-feng

Department of Urology Surgery,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan,Zhong shan 528400，China

Ojective To evaluate the effects of the comebined treatment with electric acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor for ketamine-associated ulcerative cystitis.Methods 60 cases of Ketamine-associated Ulcerative Cystitis patients were divided into three groups. Experimental group: The comebined treatment with electric acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor. control group A: botulinum-A toxin injections into detrusor.control group B: treatment with electric acupuncture. 24h average frequency of urination the average amount of urine,the IPSS were recorded.Results Compared with control group A and control group B, experimental group were more effective and improved significantly (P<0.05). Conclusion The comebined treatment with electric acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor could be the effective therapy in the treatment of ketamine-associated ulcerative cystitis.

electric acupuncture; ketamine-associated ulcerative cystitis; botulinum-A toxin

R694+.3

A

1007-8517(2015)08-0106-02

2015.01.21)