2013年甘肅省人民醫院細菌耐藥性監測分析

楊永清， 魏蓮花， 鄒鳳梅， 劉 剛， 魏超君， 吳 玲， 李軍春， 魏 勤， 王 欣， 陳玉芊

·論著·

2013年甘肅省人民醫院細菌耐藥性監測分析

楊永清1， 魏蓮花2， 鄒鳳梅2， 劉 剛2， 魏超君2， 吳 玲2， 李軍春2， 魏 勤2， 王 欣2， 陳玉芊2

目的 調查了解2013年甘肅省人民醫院臨床分離菌的分布和耐藥特征, 為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據。方法 采用紙片擴散法(K-B法)對分離菌株進行藥敏試驗，根據CLSI 2013年標準判定藥敏結果，用 WHONET 5.6軟件進行數據分析。結果 2013年共分離出細菌3 160株(非重復株)，其中革蘭陰性桿菌2 350株，占74.4%；革蘭陽性菌810株，占 25.6%。大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌(金葡菌)分別居革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的首位。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細菌和奇異變形桿菌產超廣譜β內酰胺酶(ESBL)株的檢出率分別為59.9% (521/870)、26.5 %(142/535)和19.0%(11/58)。7.1%鮑曼不動桿菌為泛耐藥株；葡萄球菌屬中耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別是49.7%(165/332)和81.7 %(138/169)；未分離出耐萬古霉素的鏈球菌屬、腸球菌屬和葡萄球菌屬細菌。萬古霉素、碳青霉烯類藥物仍是對革蘭陽性球菌、腸桿菌科等革蘭陰性桿菌抗菌活性最強的藥物。結論 住院患者分離的細菌以大腸埃希菌位居第一，耐藥性以產ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，耐甲氧西林葡萄球菌及廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌比較嚴重，其他細菌也分別存在不同程度的耐藥菌株。臨床微生物室應繼續加強細菌耐藥性監測調查，為臨床合理選擇用藥提供參考依據。

抗菌藥物； 藥敏試驗； 細菌耐藥性

抗菌藥物的廣泛應用以及不合理使用，使得細菌的耐藥性日趨嚴重，臨床微生物室和臨床各科室面臨著巨大的挑戰。細菌耐藥性存在地域性差異，不同地區及不同醫院分離的細菌對抗菌藥物的耐藥性不同；甘肅地區三甲醫院臨床醫師用藥與沿海各地醫院有所不同。及時了解本地區細菌的耐藥性特點，可為當地臨床醫師經驗性用藥或合理選擇用藥治療患者提供參考依據；也可對當地衛生行政主管部門掌握當地細菌耐藥的發展趨勢，及時制定防治耐藥菌播散策略提供幫助。本文對甘肅省人民醫院2013年耐藥監測結果進行統計分析，以了解本地區細菌耐藥情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 我院2013年1—12月送檢的全部臨床標本分離得到的細菌(剔除同一患者相同部位重復株)，經法國生物梅里埃API條結合傳統手工法鑒定至種。根據2013年美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)選擇臨床常用的抗菌藥物進行藥物敏感試驗[1]。

1.1.2 抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品。

1.1.3 培養基 分離用哥倫比亞血瓊脂、麥康凱瓊脂、哥倫比亞瓊脂，藥敏試驗用MH瓊脂(Mueller-Hinton agar，MH)均為OXOID公司商品。

1.2 藥敏試驗

1.2.1 藥敏試驗 采用紙片擴散法(Kirby-Bauer法)進行，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922；金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923；銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測 采用頭孢西丁紙片法檢測MRS[2]。

1.2.3 超廣譜β內酰胺酶(ESBL)檢測 采用文獻推薦的協同法進行ESBL篩選[3]。

1.2.4 鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株(extensively drug resistant，XDR) XDR為僅對多黏菌素B敏感的菌株[4]。

1.3 結果判斷和數據分析

按照CLSI 2013年版標準判斷藥敏結果，用WHONET 5.6軟件進行分析。

2 結果

2.1 細菌分布

2013年我們從臨床標本中共分離出3 160株(非重復株)細菌，其中革蘭陰性桿菌2 350株，占74.4%；革蘭陽性菌810株，占25.6%。2 350株革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細菌占75.8%，不發酵糖革蘭陰性桿菌占23.5%，其他革蘭陰性菌0.7%；810株革蘭陽性菌中葡萄球菌屬占61.9%，腸球菌屬占13.2%，肺炎鏈球菌10.4%，β溶血鏈球菌 8.9%，其他革蘭陽性菌5.6%。2013年我院前10位細菌分別為：大腸埃希菌27.5%、肺炎克雷伯菌 13.9%、金葡菌10.5%、銅綠假單胞菌7.1%、鮑曼不動桿菌7.0%、陰溝腸桿菌6.6%、表皮葡萄球菌 5.1%、產酸克雷伯菌3.1%、肺炎鏈球菌 2.7%、奇異變形桿菌 1.8%。上述臨床分離菌株的主要標本分布是：呼吸道標本39.0%、尿液10.7%、血液8.6%、傷口分泌物 8.1%、胸腹水6.0%、婦科分泌物4.8%、膽汁1.7%、腦脊液 0.3%。

2.2 細菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率分別為59.9%、26.5 %和19.0%。常見菌種對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟存在較高的耐藥性。其中有15株大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物不敏感，對頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦等加酶抑制劑耐藥性較低；腸桿菌科細菌對阿米卡星的耐藥率平均為6.7%，而對環丙沙星的耐藥率均高于30%，見表1。其他腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率較低(0～12.9%)，對阿米卡星、頭孢吡污、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率較低，見表2。

2.2.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率為50%～80%，其中XDR分離率為56.1%； 2013年未分離出泛耐藥銅綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐唑-磺胺甲口惡唑和左氧氟沙星的耐藥率為25.9%和11.1%，見表3。

2.2.3 葡萄球菌屬 金葡菌中甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)占 49.7%,凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)為 81.7%，葡萄球菌屬細菌中未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株。葡萄球菌屬細菌的藥敏試驗結果見表4。

2.2.4 腸球菌屬 腸球菌屬中未發現耐萬古霉素的腸球菌(VRE)，也未分離出對利奈唑胺、替考拉寧耐藥腸球菌屬菌株，但屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍較糞腸球菌高。腸球菌屬部分細菌藥敏試驗結果見表5。

表1 產與不產ESBL腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表2 腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬和摩根菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表3 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

-: There is no breakpoint for disk diffusion test.

表4 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.5 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌共分離出86株，其中腦脊液2株，均為青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)，非腦脊液84株，也未發現青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，耐藥率較高的抗菌藥物有紅霉素98.8%、克林霉素98.8%、四環素88.8%、甲氧芐唑-磺胺甲口惡唑 78.6%。肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表6。

2.2.6 β溶血鏈球菌 A、B、C、F、G群β溶血鏈球菌共69株，分別為25、11、3、5和25株。β溶血鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表7。

表5 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表6 84株肺炎鏈球菌(非腦膜炎株)對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表7 β溶血鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

*The figures are number of strains whenn<10.

3 討論

2013年我院臨床分離細菌中革蘭陰性桿菌的檢出率多于革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌中位居第一的分別是大腸埃希菌和金葡菌，這與國內監測網結果基本一致[5]。革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細菌和不發酵糖革蘭陰性桿菌的檢出率分別為75.8%和23.5%,后者以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，且分離到的鮑曼不動桿菌多為泛耐藥菌株，主要分布在醫院燒傷病房。腸桿菌科細菌對第三代頭孢菌素耐藥的主要機制是產ESBL，常見菌種為大腸埃希菌和克雷伯菌屬，本次試驗這2種細菌中ESBL的檢出率分別為59.9%和 26.5%。2013年分離的產ESBL大腸埃希菌株對環丙沙星的耐藥率高達78.4%，非產ESBL大腸埃希菌株對環丙沙星耐藥率也上升至33.1%，可見大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性日益嚴重，應進一步加強監測[6]。頭孢菌素類和氟喹諾酮類是治療革蘭陰性桿菌感染的常用藥，而大腸埃希菌對這2種藥物的高度耐藥給臨床治療帶來很大困難， 應引起足夠重視。我院以往監測資料顯示腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的敏感率均為100%，但在2013年發現了15株耐亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌，而且發現陰溝腸桿菌對厄他培南敏感率降低到9.1%，這是一個非常重要的耐藥性加強的信號，應引起高度重視。不發酵糖革蘭陰性桿菌是醫院感染常見的條件致病菌，這些細菌廣泛存在于醫院環境，遍及臨床各科，對多種抗菌藥物耐藥性普遍較高，給臨床合理選擇抗菌藥物治療造成困難。從我院燒傷病房分離的鮑曼不動桿菌多為對碳青霉烯類耐藥的菌株，耐藥率高達67.4%。隨著各種醫療技術的開展以及介入治療的推廣，這些廣泛耐藥株很容易通過各種傳播途徑在醫院各臨床科室廣為播散，已給臨床用藥造成很大的壓力。葡萄球菌屬中最主要的問題是MRSA和MRCNS, 尤其是前者，由于其耐藥性高，致病力強，引起全身感染病死率可高達50%，已經成為一個世界性難題。本次監測中我院MRSA和MRCNS的檢出率分別高達49.7%和81.7%。CLSI指出， MRSA的藥敏試驗結果應報告對所有β內酰胺類抗生素耐藥，該菌也同時對氨基糖苷類、氟喹諾酮類及大環內酯類等多種抗菌藥物耐藥。糖肽類抗菌藥物(如萬古霉素，去甲萬古霉素)、口惡唑烷酮類藥物等已經成為臨床治療MRSA 所致嚴重感染的優先選擇藥物。在大量應用萬古霉素的選擇壓力下必將出現對萬古霉素耐藥的金葡菌，雖然目前我國尚未發現此種菌株，但在其他國家已有多例報道[7]。腸球菌屬細菌近年來的分離率也在升高，在多地都有分離耐萬古霉素的腸球菌報道，在本年度耐藥監測結果中我院未分離出耐萬古霉素的腸球菌。本次監測結果顯示2013年未分離到青霉素耐藥的肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌除對大環內酯類、四環素類以及磺胺類抗菌藥物有較高的耐藥率外，對其他各類抗菌藥物的耐藥率普遍較低；β溶血鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，未分離出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的β溶血鏈球菌，而且β溶血鏈球菌對青霉素的敏感率也較高，可作為經驗用藥的首選藥物使用。

了解當地細菌流行及耐藥現狀，各地各級醫院必須進一步加強耐藥監測，加入國內或省內的耐藥監測網是很好的監測耐藥菌株的途徑。細菌耐藥性已是我國醫務界目前面臨的嚴峻問題，如何控制這些細菌醫院感染的暴發流行是我們面臨的重大課題[8]。如何根據藥敏結果合理使用抗菌藥物，控制醫院感染的暴發流行，控制耐藥率的不斷上升，需要臨床醫師和微生物實驗室人員的共同努力。

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Surveillance of antibiotic resistance in bacterial isolates from Gansu Provincial Hospital in 2013

YANG Yongqing, WEI Lianhua, ZOU Fengmei, LIU Gang, WEI Chaojun, WU ling, LI Junchun, WEI Qin, WANG Xin, CHEN Yuqian

. (Department of Inspection, Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profile of clinical isolates in People′s Hospital of Gansu Province during 2013. Methods Kirby-Bauer method was used to conduct susceptibility testing. The results were analyzed with WHONET 5.6 software according to the Clinical and Laboratory Standards Institute 2013 breakpoints.Results A total of 3 160 nonduplicate clinical isolates were collected in 2013, of which 74.4% (2 350/3 160) were gram-negative bacilli and 25.6% (810/3 160) were gram-positive cocci.E.coliwas the most frequently isolated gram-negative pathogen.Staphylococcusaureuswas the most common gram-positive pathogen. ESBLs were produced in 59.9% (521/870) ofE.coli, 26.5% (142/535) ofKlebsiellaspp., and 19.0% (11/58) ofP.mirabilisstrains. About 49.7% (165/332) ofS.aureusisolates and 81.7 % (138/169) of extensively drug-coagulase negativeStaphylococcusisolates were resistant to methicillin. About 7.1% ofA.baumanniiisolates were extensively drug- resistant strains (only sensitive to colistin). None ofStreptococcus,EnterococcusorStaphylococcusisolate was found resistant to vancomycin. Vancomycin and carbapenems were still the most active antimicrobial agents for gram positive and gram negative isolates respectively. Conclusions Antimicrobial resistance in clinical isolates is a very serious problem in the hospital. Ongoing surveillance of antibiotic resistance and susceptibility testing are important for rational antimicrobial therapy.

antibiotic resistance surveillance; antimicrobial agent; bacterial resistance

甘肅省科技支撐計劃(0708NKCA096)。

1. 寧夏醫科大學檢驗學院，銀川 750004; 2. 甘肅省人民醫院檢驗中心微生物室。

楊永清(1989—)，男，技師，碩士研究生，主要從事臨床微生物檢驗工作。

魏蓮花，E-mail：weilianhua0199@sina.com。

R378

A

1009-7708(2015)04-0335-06

2014-09-19

2015-01-05