腹腔鏡結合膽道鏡治療48例膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析

周亮 郭慶峰 姜濤

膽囊結石合并膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端[1]。臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石的最有效的方法就是通過手術取石治療。隨著內科鏡應用的提高和推廣，使用腹腔鏡和膽道鏡進行輔助手術，具有創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等優勢[2]。為了探討腹腔鏡結合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效，本研究選取本院2010年3月-2014年12月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者96例作為研究對象，將其隨機分為兩組，比較開腹常規手術治療和腹腔鏡結合膽道鏡微創治療的效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月-2014年12月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者96例作為研究對象。所有患者術前均經B超、胰膽管造影或者計算機控制的體層攝影技術等檢查并確診。采用隨機數字表法分為兩組，每組48例。開腹組患者中，男28例，女20例，年齡25~73歲，平均（45.21±3.48）歲，病程2個月~7年，平均（3.73±1.55）年，原發性膽囊結石合并膽總管結石23例，繼發性膽囊結石合并膽總管結石25例；腹腔鏡＋膽道鏡組中，男26例，女22例，年齡25~75歲，平均（45.45±3.31）歲，病程3個月~8年，平均（3.84±1.68）年，原發性膽囊結石合并膽總管結石24例，繼發性膽囊結石合并膽總管結石24例，患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 開腹組患者采用傳統的開腹手術方式和膽總管切開取石T管引流術進行治療?；颊呷∑脚P位，并行氣管內插管全身麻醉。采用腰橋將患者的腰部墊高，于右肋緣下作入腹切口，長度在15 cm左右。常規切除膽囊后，將膽總管分離暴露在視野下，縱行切開10~20 mm，在膽道鏡取石后放置T管，同時另作一切口置管于Winslow孔引流[3]。

1.2.2 腹腔鏡+膽道鏡組 腹腔鏡＋膽道鏡組患者采用腹腔鏡結合膽道鏡微創治療。患者取仰臥位，經氣管內插管全身麻醉后，在臍部采用四孔法建立壓力在13~15 mm Hg的氣腹，并將腹腔鏡置入，直視下將其余主要套管置入腹腔，行常規腹腔探查，尋找解剖膽囊三角。找到之后用鈦夾結扎切斷膽囊動脈。將肝十二指腸帶漿膜層分離并找到膽總管之后，于韌帶前壁將漿膜切開，使膽總管前壁完全暴露。穿刺確認后以電鉤縱向切開，長度在0.5~2 cm，將溢出膽汁完全吸凈。以取石鉗直接取出體積較大且質硬的結石，細小結石則需要用導尿管反復多次沖洗后從膽總管吸出。然后將膽道鏡從劍突下套管內置入到膽管內，以取石網籃取出膽總管下端結石。取石結束后沖洗膽道并經劍突下主操作孔放置T管套管。使用5-0可吸收線對膽管切口進行間斷縫合，從右鎖骨中線肋緣下操作孔引出。后續操作同開腹組[4]。兩組均進行術后隨訪。

1.3 觀察指標 （1）治療效果，治愈：患者臨床癥狀消失；有效：患者臨床癥狀顯著好轉；無效：患者臨床癥狀沒有改善或加劇[5]。總有效率=治愈率+有效率。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術后的疼痛情況進行評價，分10個刻度，0分代表無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛[6]。觀察比較兩組患者術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間、VAS評分、圍手術期不良反應發生情況及2年隨訪復發情況。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 腹腔鏡+膽道鏡組的總有效率高于開腹組，比較差異有統計學意義（ 字2=8.24，P=0.035），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組主要觀察指標比較 腹腔鏡＋膽道鏡組手術時間、住院時間、肛門排氣時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，疼痛評分明顯低于開腹組，以上各項比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組主要觀察指標比較（x-±s）

2.3 兩組圍手術期不良反應發生情況及2年隨訪復發情況比較 腹腔鏡+膽道鏡組不良反應發生情況優于開腹組，兩組復發情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組圍手術期不良反應及2年隨訪復發情況比較 例（%）

3 討論

膽囊疾病是一種發病率較高的由于化學性刺激或細菌性感染所導致的疾病，臨床上常使用手術進行治療。手術治療是一種能夠快速解除患者疾病根源的治療方法，但由于手術操作需要一定時間，部分手術需暴露腸管等原因使得腸管可能會出現干燥、局部缺血等情況而造成術后粘連的發生。膽囊結石合并膽總管結石的發病與膽道慢性炎癥、細菌感染以及膽汁淤滯等多種因素之間都有密切的聯系[7-9]。尤其是膽汁淤滯，被認為是結石形成的必要條件，作為貯存、濃縮和排泄膽汁的器官，膽囊在維持膽汁酸膽腸循環的過程中也發揮著重要的作用[10-13]。發生膽囊結石合并膽總管結石之后，主要的治療原則在于去除病灶和解除梗阻，臨床多采用手術取石術進行治療。在微創技術不斷發展的今天，經微創保膽取石術治療不僅能保留膽囊，還不會對膽管造成損傷，已得到廣泛應用[14]。

本研究比較了傳統開腹手術和腹腔鏡結合膽道鏡微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果，結果可見，腹腔鏡＋膽道鏡組總有效率、術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間、術后疼痛程度、術后不良反應等指標均顯著優于傳統開腹手術，比較差異有統計學意義（P<0.05），傳統的開腹手術對患者有較大的創傷，且術后并發癥的發生率較高，本研究結果證實了這一點。這可能是由于腹腔鏡結合膽道鏡手術與開腹手術相比能夠顯著縮短患者腸管的暴露時間，且在手術操作時能夠有效避免對腸管組織的鈍性分離，對患者造成的創傷較小。因為開腹手術并發癥較多，患者的接受程度較差，而腹腔鏡結合膽道鏡治療的方法，不僅能夠直觀清晰地探查病變的位置、性質等，而且切口小，對患者的傷害小，能夠實現術后的快速恢復[15-16]。但需要注意的是，微創手術雖然消除了部分引起結石的因素，但是術后可能還會有小膽管結石進一步脫落的情況，加上膽道炎癥的恢復較慢，可能引起膽囊結石合并膽總管結石的復發[17]。從本研究結果來看，兩組的復發率均為6.25%，說明這兩種手術方式的遠期效果相近。

綜上所述，腹腔鏡結合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果確切，有利于提高治療效果，且微創治療對患者的創傷小，術中出血量少，術后恢復迅速，有利于減少圍術期的不良反應發生率以及減輕患者痛苦，值得臨床推廣應用，但從術后復發率來看，兩者無明顯差異。

[1]席鵬武，黃初東，楊榮華，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石的臨床療效觀察[J].重慶醫學，2014，16（3）：293-294，297.

[2]馬鐵治.腹腔鏡下聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（22）：5717-5718.

[3] Almazeedi S，Al-Sabah S，Alshammari D，et al.Routine transabdominal ultrasonography before laparoscopic sleeve gastrectomy：the findings[J].Obesity surgery，2014，24（3）：397-399.

[4]谷建斌，張國欣，張景承，等.腹腔鏡聯合膽道鏡在保膽取石（息肉切除）術中的應用[J].醫學臨床研究，2014，31（9）：1745-1747.

[5] Ramamurthy N K，Rudralingam V，Martin D F，et al.Out of sight but kept in mind： complications and imitations of dropped gallstones[J].American Journal of Roentgenology，2013，200（6）：1244-1253.

[6]郭春光，蒙錦瑩，遲玉磊，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石51例體會[J].陜西醫學雜志，2014，18（9）：1190-1191.

[7]董浩，齊海燕.腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石51例臨床觀察[J].河北中醫，2014，25（8）：1272-1274.

[8]陳江，杜吉義，李家輝，等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術的效果[J].貴陽醫學院學報，2014，39（3）：428-429.

[9]黃昌州，胡海，趙中辛，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國普通外科雜志，2008，17（2）：114-116.

[10]魏林.腹腔鏡下膽道鏡取石與直視下取石在膽囊并膽總管結石治療中的對比研究[J].腹部外科，2014，27（3）：218-221.

[11]楊農國.腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術治療膽總管結石的臨床效果觀察[J].河北醫學，2013，19（12）：1797-1800.

[12]徐匹夫，余后火.腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石T管引流術與開腹手術治療結石效果比較[J].現代儀器與醫療，2014，18（3）：100-102.

[13]宋漢祥.膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的臨床療效觀察[J].醫學信息，2014，25（35）：314-315.

[14] Chen H C，Tee C T，Segarajasingam D S，et al.Intramural gastric abscess from dropped gallstones presenting as a subepithelial lesion （with video）[J].Gastrointestinal Endoscopy，2013，78（5）：781-782.

[15]何承祥，黃海，肖詩銘，等.腹腔鏡術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石術應用分析[J].中國現代普通外科進展，2014，17（11）：903-905.

[16]吳黎明，程彩濤，王江華，等.腹腔鏡聯合膽道鏡再手術治療肝內外膽管結石35例分析[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（7）：516-519.

[17]許耀偉.膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的臨床分析[J].婚育與健康·實用診療，2014，34（8）：25，27.