擬PBL教學模式加角色扮演法在診斷學問診實踐教學中的應用*

楊波 鄒曲 楊孟雪 李娟 聶永勝 譚天海

傳統的問診教學側重問診的內容，以課堂講授為主、病房見習為輔，學生所接觸的完全是書本知識，以旁觀者的身份觀察教師如何問診，所掌握的只是主訴、現病史等概念，對問診過程中應具備的技巧及如何進行醫患溝通缺乏感性認識及必要的訓練，使得他們進入醫院實習及走上工作崗位后難以適應醫療工作[1]。另外見習時因患者自我保護意識增強，對見習學生缺乏必要的配合，以及醫學院校擴招，學生增多，可用于見習教學的病例越來越少，學生普遍反映看得多、動得少，能力提高慢，嚴重地影響了診斷學的教學質量，為解決這個問題，現已有PBL教學、角色扮演、標準化患者等多種教學方法應用于診斷學實踐課，為尋找那種方法更好、能達到最佳的教學目的，根據本院實際情況做了相應對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇遵義醫學院臨床醫學專業2012級5年制4個班，每班隨機選取20~25名學生為研究對象，共97名。

1.2 研究方法 所有同學均先后接受傳統教學模式+SP（標準化患者）教學法（A法）、擬PBL教學模式+角色扮演法（B法）進行問診實踐教學，每種方法實踐學時均為4學時，評價兩種教學方法的效果。

1.2.1 A法 （1）傳統的問診教學方法為教師在課堂上講授問診的內容和方法。（2）SP教學法為非醫學專業人員經培訓合格后作為“標準化患者”配合學生進行問診，學生根據問診收集的資料書寫一份病歷。

1.2.2 B法 （1）采用擬PBL教學模式：20~25位同學一組，配置1名教師，教師提前1周將問診主題及模擬場景告知同學，同學自行提前查找相關資料，在問診實踐教學開始前，對本次問診主題進行提綱式講解。（2）角色扮演教學法：教師備課時準備角色扮演所需患者的病史、患者的性格特征等資料，先由教師扮演患者，選擇2~3名學生扮演醫生主導問診，其他學生補充問診，然后對問診要點、問診方法和問診技巧等方面進行點評和指導。之后學生2人一組，分別扮演醫、患角色，扮演醫生的學生問診，扮演患者的學生根據教師事先準備的病史資料以及教師事先設定的情況如患者激動、不理解、不合作、敵視等情緒模擬相應情景，教師在現場旁聽，每次問診結束后，適時進行小結，肯定優點，指出溝通中的不足，并介紹改善溝通的技巧。最后學生根據問診收集的信息書寫一份病歷。

1.3 評價方法

1.3.1 教師評價 教師根據問診技能考核評分標準對學生的問診技能水平進行評價。該評分標準包括自我介紹、儀表和禮節、尊重理解患者、溝通技巧、問診內容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結、結束問診，及病歷書寫，每項總分均以100 分記。比較兩組學生各項評分差別。

1.3.2 學生評價 通過書寫心得體會了解學生對教學方法的反饋信息，內容包括對學習是否感興趣、課堂氛圍是否活躍、對教學效果滿意程度以及是否有利于醫患溝通能力的提高等。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 采用兩種方法教學后學生各項問診技能水平比較 使用擬PBL教學模式+角色扮演法進行問診實驗教學時學生在問診過程中進行自我介紹、儀表和禮節、尊重理解患者、溝通技巧、問診內容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結、結束問診，及病歷書寫的各項問診技能成績均優于傳統教學模式+SP教學法（P<0.05），見表1。

表1 兩種方法教學后各項問診技能水平的比較（x-±s） 分

2.2 學生心得體會 學生通過書寫心得體會反饋意見得出90%以上的學生均認為使用擬PBL教學模式+角色扮演法進行問診實驗教學時對學習更感興趣、課堂氛圍更加活躍、對教學效果滿意、有利于醫患溝通能力的提高。

3 討論

本院近幾年的問診教學是以教師為中心、課堂為中心，以書本理論為中心、以間接經驗為主，無法使每個學生均開口進行問診訓練，使醫學生在進入臨床之前缺乏對問診能力系統的學習和培養，造成一旦進入臨床工作，缺乏與患者的溝通能力，不懂問診的技巧和要點，不知道如何開口詢問，這無疑是目前本院醫學教育中的一塊短板，因此進行了教學方法的改革，筆者在診斷學問診實踐教學中隨機抽取97名同學，先后使用傳統教學模式+SP教學法、擬PBL教學模式+角色扮演法進行教學，并將教學學時由原來的4學時增加到8學時，目的就是為了在目前的教學資源有限的情況，尋找最合適方法，最大程度地提高醫學生與患者的溝通能力及問診技能。結果發現對同一批學生使用擬PBL教學模式+角色扮演法進行問診實踐教學后學生在自我介紹、儀表和禮節、尊重理解患者、溝通技巧、問診內容組織安排、問診語言、信息收集全面性、引證核實和歸納小結、結束問診，及病歷書寫方面均優于使用傳統教學模式+SP教學法，且90%以上學生都認為對學習更感興趣、課堂氛圍更加活躍、對教學效果滿意、有利于醫患溝通能力的提高。

眾所周知傳統教學模式是以教師為主體的課堂教學為主，存在學生活動少，易受教師教學經驗與教材難易及趣味性影響的缺點。SP教學是模擬患者教學，指采用那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者進行教學的方法[2]。在各臨床專業的教學應用中已顯示出其優點有：（1）SP克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。（2）每個學生都可以面對同樣的患者和問題，提高了評估結果的可靠性。（3）SP的考試手段可以有效地規避醫學考試中涉及的道德倫理方面問題[3-5]。但SP也有以下缺點：（1）訓練“標準化患者”要有大量的資金和時間投入，訓練成本比較高。（2）標準化患者因事先予以溝通，能夠在癥狀學教學階段配合，問診和查體階段能夠配合2~3名學生，之后由于厭煩或者病情原因，配合意愿逐漸降低，存在與傳統教學類似缺點。（3）另外本院報培訓的標準化患者均為非學醫人士，文化差異大，對事先溝通培訓內容理解記憶不強，學生問診時容易誤導學生，學生在初學階段很難收集到重要、全面的病史信息，致病史總結及書寫時無從下筆，易缺乏學習興趣及信心。從筆者的教學實踐中也看到了通過這種方法教學學生積極性不好，問診的各項技能掌握不佳，大多數同學也不愿意開口進行問診。另外學生多，標準化患者數量有限，很多也只能在旁邊觀摩，未能親自開口進行問診訓練，不能達到預期的教學目的。

PBL教學是通過問題的提出和展開，通過問題的解答逐步使學生對某一個問題的各種相關知識更深入地掌握[6]。通過問題引導，學生變被動的學習為主動尋求問題的解決方案，從而培養學生自主學習的能力，具有提高學生學習的熱情和參與的積極性，國內許多醫學院校在不同專業、不同學習階段、層次也開展了PBL教學模式的探索，并取得了良好的效果[7-13]。因PBL教學對師資力量要求高，對相關設施的要求較高，要求學生查找和研究大量的參考文獻，有的學生可能無所適從，需要進行個另輔導，且理想的PBL教學模式實施過程中通常為6~8個同學一組，配置1名老師進行教學，而本院上診斷實踐課是由內科系統各個?？瞥檎{老師來帶教，由于師資力量有限、學生多，故不能采取標準的PBL模式進行小組教學，則采取模擬PBL教學的方式，同學20~25人一組，配置1名教師，教師提前1周將問診主題及模擬場景告知同學，同學自行提前查找相關資料，在問診實踐教學開始前，對本次問診主題進行提綱式講解來進行教學。然而問診溝通和交流技能是一門實踐性很強的科學，是臨床醫師交流和溝通能力的最直接體現，問診實踐教學單純通過擬PBL教學方式可能難達教學目的，故選擇與角色扮演教學方法聯合進行。

角色扮演教學法是以學生為中心、教學互動為主的一種提高學生參與積極性的教學方法，且角色扮演法引入問診教學有助于提高學生問診技能水平[14]。本研究采用問診實踐課帶教教師扮演患者，選取班級中學習積極性高、學習成績和領悟力較好的學生2~3名扮演醫生進行問診示范，并在問診過程中適時指出學生問診的錯誤及不恰當之處，而后2個同學一組相互模擬患者及醫生進行問診訓練，這樣可以保證每一個同學都有開口問診的機會，經按各項問診技能要點打分統計后看出基本上能夠達到實踐教學效果。本院珠海校區前期教學改革發現[15]，實踐課帶教教師扮演患者，替代了一般的標準化患者，一方面避免了一般標準化患者因為不了解醫療過程而機械、呆板的缺點，發揮了教師的引導地位，且可以多次配合學生依次完成病史采集，并能及時明確指出學生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學生真正發現問題之所在。另一方面帶教老師醫學知識豐富，便于培訓，同時對疾病癥狀的認識也比較深刻，更容易扮演相對真實的患者，但因為師生關系，學生開始可能較拘束，純使用此方法，教學效果也不一定滿意。而結合擬PBL教學在實踐課前讓同學對所要問診的場境及主題中常見癥狀、體征及學生需掌握的病種進行培訓，學生經過相關知識的學習，掌握了問診的要點，經過觀看教師扮演患者示范問診后，知道如何運用之前所準備的知識及常用的一些問診技能，學生在進行問診訓練時就能做到胸有成竹，依從性較好，在實踐中學生比較自然，受到教師和學生的歡迎，使醫學生在醫學教學的更早階段就能接觸臨床，為以后的學習和真正接觸臨床實踐打下了良好的基礎。

總之，實驗診斷學是一門實驗性很強的醫學課程，許多新理論、新知識都在不斷的涌現。如何使學生及時掌握最新的理論知識和技術，是教師們時刻要思考的問題，本院診斷學實踐教學中問診能力培養的實踐改革才剛剛起步，筆者雖獲得了大量的信息和積極的反饋，既使用擬PBL模式+角色扮演教學在問診實踐教學中獲得良好效果，但也有了很多改進的意見，筆者會在今后的診斷學實踐教學工作中不斷地完善，使之系統化，常態化，來提高實驗教學質量，促進學生綜合素質的提高，推動醫學教育事業的進步。

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