不同劑量骨水泥PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折療效觀察

陜西省人民醫院骨一科(西安 710068)

李 勇 段大鵬 劉宗智 劉 軍 段 亮

不同劑量骨水泥PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折療效觀察

陜西省人民醫院骨一科(西安 710068)

李 勇 段大鵬 劉宗智 劉 軍 段 亮

目的：探討不同劑量骨水泥經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折療效。方法：將114例老年椎體壓縮骨折患者隨機分為三組，采用不同劑量骨水泥PKP低壓擴張治療(A組3ml、B組6ml、C組大于6ml)。結果：所有手術均順利完成，無嚴重手術并發癥。術后12～18個月隨訪，A、B、C三組椎體前緣高度分別由治療前15.69±3.61 cm、15.75±4.15cm、15.62±4.02 cm，術后分別增至21.29±4.61 cm、24.19±5.27、24.22±5.34 cm，三組治療后椎體前緣高度顯著高于治療前，大劑量骨水泥的復位效果優于常規劑量與小劑量骨水泥注射。視覺模擬數字法(VAS)評分A組術前平均8.73±1.21分，術后3.05±0.66分，Oswestry 功能障礙指數(ODI)平均評分術前66.4±5.56，術后21.61±5.23，B組術前平均8.52±1.15分，術后為2.91±0.59分，ODI平均評分術前66.4±5.56，術后23．59±6．17，C組術前平均8.89±1.30分，術后為2.94±0.51分，ODI平均評分術前67.18±5.23，術后24.18±6.22。三組患者VAS評分及ODI評分術前與術后比較均有統計學意義，而三組間比較無統計學意義。C組椎體骨水泥滲漏21例，臨近椎體骨折7例。結論：不同劑量經皮穿刺球囊擴張椎體成形治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折都能有效緩解疼痛，VAS及ODI評分無明顯差異；大劑量骨水泥的復位效果優于常規劑量與小劑量骨水泥注但有較高骨水泥滲漏，小劑量骨水泥能減少骨水泥滲漏；小劑量骨水泥注射PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折有良好及安全的治療效果。

骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures, OVCFs)嚴重影響老年人生活質量和活動能力，應用經皮穿刺椎體后凸成形術(Percutaneous kyphoplasty ,PKP)有良好的療效[1、2]，但骨水泥的使用劑量尚有爭論[3、4]。我院自2009 年12 月至2013 年12月間應用不同劑量骨水泥PKP治療OVCFs，現就其療效和影像學資料分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 114例患者中，男性39例， 女性75例, 年齡68～89 歲， 平均71.5 歲，病史2～120d， 平均66.7d。所有患者無明顯外傷或僅有輕微外傷史，主要表現為腰背部疼痛、脹痛，坐立、行走時疼痛加重，甚至被迫臥床。其中胸椎 40 椎，腰椎 74椎；單椎體責任椎89例，雙椎體責任椎20例，三椎體責任椎5例(雙椎體及三椎體隨機入組1個椎體)。手術時間：病程3周內治療者3例，傷后3～4周治療4例，傷后6～8周治療8例，傷后8周以上治療15例。按注射骨水泥劑量隨機分為三組，A組注射骨水泥1～3ml，B組注射骨水泥3～6ml，C組骨水泥6～10ml。三組骨折時間、性別、年齡組成及椎體高度丟失率比較無明顯差異。

2 影像學資料 X線示椎體楔形變，CT證實椎體后壁完整，骨密度檢測明確老年性骨質疏松性脊柱壓縮骨折診斷；MRI確定責任椎。對于體內有金屬植入物不能行 MRI 檢查者， ECT椎體局部核素濃聚說明該椎體成骨活躍，結合 X 線椎體高度的改變可以確定責任椎體。選擇的手術器械與設備有COOK椎體成形術全套工具、KMC擴張球囊(上海凱利泰公司)、骨水泥(法國)及西門子數字減影設備。

3 手術方法 術前患者進行體位訓練，能持續俯臥1 h 以上。患者俯臥，腹部懸空。局麻下經皮穿刺，采用經椎弓根入路。C臂透視下穿刺入椎體，導針引導下插入擴張套管并留置套管外鞘作為工作套管，骨鉆順工作套管擴大椎體骨性通道， 置入可擴張球囊低壓擴張， 擴張壓力不超過300 Psi， 注意造影劑推入壓力變化，如壓力快速升高有椎體破裂危險，宜反復透視，球囊接近終板應停止擴張。將骨水泥調和至面團期，在C臂監視下用填充器低壓注入椎體，嚴防骨水泥滲漏，一經發現靠近椎體后緣或向上、下、前緣漏出， 應立即停止灌注。手術中觀察患者生命特征及詢問患者感覺，如患者出現胸腰部及下肢觸電樣刺激癥狀即停止注射。治療后囑患者臥床24 h后即可下床活動。常規應用迪巧鈣、阿侖膦酸鈉和鮭魚降鈣素治療骨質疏松。

4 療效觀察 于治療前、治療后1d 、1年進行復查，拍攝脊柱正側位X線片，分別測量治療前后椎體前緣高度。治療前后及隨訪時采用目測類比評分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數( ODI)評估胸腰背部疼痛變化，并與術前對比分析；統計椎體滲漏及臨近椎體骨折。

結 果

1 本組病例的椎體穿刺均獲成功，手術出血2～6ml，平均3.5ml，手術過程無1例出現血壓下降，未發生肺血管栓塞，無椎體后緣和椎管的滲漏，骨水泥在椎體內主要分布在穿刺側中部或前中部。其中成功雙側穿刺99例，單側15例，5例患者椎體穿刺破裂填塞明膠海綿后注射，術后病理75例穿刺為疏松骨小梁，28例為壞死骨組織，11例炎性骨組織。

2 A組患者18例，完成18例，平均注射骨水泥2.6ml，骨水泥滲漏2例，隨診中1例臨近椎體骨折。B組患者20例，完成17例(3例注射3ml骨水泥注射接近后緣)平均注射骨水泥4.3ml，骨水泥滲漏7例，隨診中3例臨界骨折。C組患者21例，完成12例(9例注射小于6ml骨水泥注射接近后緣)，平均注射骨水泥7.0ml，骨水泥滲漏12例，隨診中2例臨近椎體骨折。

3 所有患者均獲得比較滿意的療效，治療中生命體征平穩，治療后未出現脊髓、神經根受壓癥狀，疼痛感明顯緩解或消失。

4 患者治療后X線片結果治療后X線片證實21個椎體有滲漏，其中3個椎體出現拖尾癥，7個椎體骨水泥向前緣，11個椎體骨水泥向椎間盤滲漏，但治療后患者均無脊髓、神經根受壓癥狀。

5 患者住院時間所有患者均在治療后2～7d出院，平均住院日4d。

6 手術前后及末次隨訪時椎體前緣高度及VAS、ODI評分，見表1、2。

表 1 114例手術前后及末次隨訪時 椎體前緣高度(mm)

注：A、B、C組治療前后比較，P<0.05；A、B、C組間術后椎體前緣高度比較，P<0.05

表 2 114例手術前后及末次隨訪時VAS及ODI評分

注：A、B、C組治療前后比較，P<0.05；A、B、C組組間比較，P>0.05

討 論

微創PKP以其可靠的止痛效果成為OVCFs的有效的治療方法，但伴隨而來的骨水泥滲漏與臨近椎體骨折等并發癥，文獻報道骨水泥滲漏達22%～88%。雖然大多數骨水泥滲漏無臨床癥狀[5、6]，但也有導致截癱及肺栓塞的報道，所以仍需盡量避免。骨水泥滲漏與臨近椎體骨折都被證實與骨水泥注射劑量相關。Jin Luo[7]發現注射2ml骨水泥可以恢復骨折前的椎體剛度，也有學者認為骨水泥量的增加有益于椎體高度恢復建議注射3～6ml以上[8]。Belkoff[9]等證實了骨水泥能夠增強椎體的強度和剛度，他們支持只要無骨水泥滲漏發生應盡可能增加骨水泥注入量，骨水泥的注射劑量存在爭議。

本組患者注射不同劑量的骨水泥治療OVCFs，術后VAS及ODI評無明顯差異，不同劑量的骨水泥注射與手術療效無明顯關聯，手術中骨水泥面團期緩慢推注，隨著注射劑量增多骨水泥超越球囊擴張形成的空腔，開始順椎體壓力低的滋養血管孔道和縫隙流動導致滲漏。本組患者注射骨水泥的劑量與滲漏成正相關，小劑量骨水泥注射手術中滲漏率明顯減少，這也是符合邏輯的結果。

本組患者小劑量骨水泥注射椎體前緣高度恢復4～6mm(平均5.5mm)，與常規劑量組6～8mm(平均6.5mm)、大劑量組7～8mm(平均7.2mm)比較，差異有統計學意義。三組患者術中球囊擴張壓力不超過200psi，造影劑2～3ml，球囊壓力到達或接近終板停止擴張，手術擴張過程無明顯差異，注射骨水泥劑量與椎體前緣高度恢復有明顯關聯。證實了Ruger M[10]骨水泥注射劑量與椎體前緣高度恢復后凸畸形矯正有明顯關聯的論斷，VHT高度恢復有利于恢復脊柱機械平衡，然而也有作者提出不同意見，骨質疏松性椎體骨折無外傷史椎體X線片上似乎沒有明顯斷裂。骨質疏松的椎體在固定負載下動態變形，微損傷進行性長期加重導致椎體塌陷及后凸畸形加重[11、12]。椎體塌陷是長期結果，不需徹底治療同時也無法完全恢復椎體前緣高度及后凸畸形。Mc Kiernan[13]報道壓縮椎體部分VHT高度恢復與無VHT高度恢復得患者疼痛的解除、生活質量的改善及脊柱的機械平衡無明顯差異。本研究中三組患者VHT高度恢復有明顯差異，但患者術后VAS及ODI評無明顯差異。OVCFs患者不應強求VHT高度恢復，骨水泥注射意義在于解除疼痛，緩解疼痛是治療骨質疏松椎體壓縮骨折的最重要的評價指標。

椎體成形術后約有8%～52%的患者由于新的壓縮骨折再次出現疼痛，其中鄰近椎體的骨折最為多見[14、15]。Uppin和Heini[16、17]認為，臨近椎體骨折是椎體骨折疏松病情的發展，與骨水泥填充及滲漏無明顯關聯。本組患者不同劑量骨水泥注射臨近骨折7例患者無明顯相關，臨近椎體骨折的機理尚需進一步研究。

本研究證實，不同劑量PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折有良好的治療效果，大劑量骨水泥的復位效果優于常規劑量與小劑量骨水泥注射，但有較高的骨水泥滲漏，小劑量骨水泥能減少骨水泥滲漏。小劑量骨水泥注射PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折有良好及安全的治療效果。

[1] Yohan Robinson,Christoph E,Heyde K.Kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures - Guidelines and technical considerations[J]. Orthop Surg Res,2011,6:43.

[2] Bednar T, Heyde CE, Bednar G.Kyphoplasty for vertebral augmentation in the elderly with osteoporotic vertebral compression fractures:Scenarios and review of recent studies [J].Clin Ther November,2013,35(11):1721-1727.

[3] Liebschner MA,Rosenberg WS,Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine ,2001,26(14):1547-54.

[4] Kim JM, Shin DA, Byun DH.Effect of bone cement volume and stiffness on occurrences of adjacent vertebral fractures after vertebroplasty[J]. Korean Neurosurg Soc,2012 ,52(5):435-40.

[5] Churojana A, Songsaeng D, Khumtong R.Is intervertebral cement leakage a risk factor for new adjacent vertebral collapse?[J].Interv Neuroradiol,2014, 20(5):637-45.

[6] Khosla A, Diehn FE, Rad AE. Neither subendplate cement deposition nor cement leakage into the disk space during vertebroplasty significantly affects patient outcomes[J].Radiology,2012,264(1):180-6.

[7] Jin Luo, Michael A, Adams vertebroplasty and kyphoplasty can restore normal spine mechanics following osteoporotic vertebral fracture[J].Osteoporos,2010,2010: 729257.

[8] Molloy S,Mathis JM,Belkoff SM.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty[J].Spine,2003,28(14):1549-1554.

[9] Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE. The biomechanics of vertebroplasty: The effect of cement volume on mechanical behavior[J].Spine,2001,26(14):1537-1541.

[10] Rüger M, Schmoelz W.Vertebroplasty with high-viscosity polymethylmethacrylate cement facilitates vertebral body restoration in vitro [J]. Spine,2009,34(24):2619-2625.

[11] Luo J, Pollintine P, Gomm E.Vertebral deformity arising from an accelerated "creep" mechanism[J]. Eur Spine,2012,21(9):1684-91.

[12] Pollintine P, Luo J, Offa-Jones B. Bone creep can cause progressive vertebral deformity [J]. Bone,2009,45(3):466-472.

[13] Mc Kiernan F, Faciszewski T, Jensen R.Does vertebral height restoration achieved at vertebroplasty matter? [J]. Vasc Interv Radiol, 2005,16(7):973-9.

[14] 閆 亮, 昌 震, 賀寶榮, 等. 椎體成形術后鄰近椎體骨折的相關危險因素分析[J].陜西醫學雜志, 2013, 42(6):676-678.

[15] Rho YJ, Choe WJ, Chun YI.Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J]. Eur Spine,2012,21(5):905-11.

[16] Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV. Occurrence of newvertebral body fracture after percutaneousvertebroplasty in patients with osteoporosis. [J].Radiology,2003,226(1):119-24.

[17] Heini PF, Orler R.Vertebroplasty in severe osteoporosis. Technique and experience with multi-segment injection[J].Orthopade, 2004,33(1):22-30.

(收稿：2014-12-19)

Analysis of therapeutic effects of different doses of PKP for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures

Department of Orthopedics Shaanxi People's Hospital(Xi'an 710068)

Li Yong Duan Dapeng Liu Zongzhi et al

Objective: To investigate the application of different doses of percutaneous kyphoplasty (PKP) for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Method: Selected 114 patients of senile vertebral compression fractures were randomly divided into three groups, treated with percutaneous balloon kyphoplasty in treatment of low expansion. Results: all the operation were successful, and no serious operation complication, 12～18 months follow-up after operation. A group before the treatment of anterior vertebral height by 15.69 ± 3.61 cm, increased after 21.29 ± 4.61 cm, B of anterior vertebral height from before treatment to 15.75 ± 4.15cm, 24.19 ± 5.27 after operation, C group before the treatment of anterior vertebral height by 15.62 ± 4.02 cm, increased after 24.22 ± 5.34 cm. The 3 groups after treatment of anterior vertebral height was significantly higher than that before treatment, high dose of bone cement reduction effect was better than that of conventional dose and small dose of bone cement injection. The VAS score in group A preoperative average of 8.73 ± 1.21, 3.05 ± 0.66 points after operation, average ODI score preoperative 66.4 ± 5.56, 21.61 ± 5.23 after operation, group B preoperative average 8.52 ± 1.15, 2.91 ± 0.59 points after operation, average ODI score before operation was 66.4 ± 5.56, postoperative 23.59± 6.17, C group of preoperative average 8.89 ± 1.30, 2.94 ± 0.51 points after operation, average ODI score preoperative 67.18 ± 5.23, 24.18 ± 6.22 after operation. Three patients were compared before and after surgery group had significant difference, no significant difference between three groups. Vertebral bone cement leakage in 21 cases, 7 cases of fracture of adjacent vertebral fractures. Conclusion: different dosage of percutaneous balloon dilation percutaneous vertebroplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fracture can effectively relieve pain, no significant difference between the VAS and ODI scores, high dose of bone cement reduction effect is better than that of conventional dose and small dose of bone cement injection but had higher bone cement leakage, small dose of bone cement can reduce the leakage of bone cement. The bone cement injection of low dose of PKP treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with good therapeutic effect and safety.

Spinal fractures Osteoporotic fractures Cementoplasty Vertebroplasty Aged

脊柱骨折 骨質疏松性骨折 骨水泥成形術 椎體成形術 老年人

R683.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.015