Fibroscan與乙型肝炎肝硬化患者門脈高壓性胃病相關(guān)性研究

西安市第八醫(yī)院(西安710061)

王宏利 田艷紅 闞洪敏 閆瑞蕊

Fibroscan與乙型肝炎肝硬化患者門脈高壓性胃病相關(guān)性研究

西安市第八醫(yī)院(西安710061)

王宏利 田艷紅 闞洪敏 閆瑞蕊

目的：分析Fibroscan檢測乙型肝炎肝硬化患者的肝臟硬度值與門脈高壓性胃病的相關(guān)性，探討Fibroscan檢測在乙型肝炎肝硬化門脈高壓性胃病的臨床應用價值。方法：入選72例乙型肝炎肝硬化患者同時進行胃鏡及Fibroscan檢測，對獲取肝臟硬度值(LSM)及門脈高壓性胃病( PHG)的發(fā)生情況進行回顧性分析，并用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)判斷肝臟硬度值對門脈高壓性胃病的臨床應用價值。結(jié)果：72例乙肝肝硬化患有41例存在PHG，31例無PHG，PHG組 F4級所占比例為74%，無PHG 組F4級所占比例為42%，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義。F4級組PHG所占比例為69.8%，F(xiàn)3F4以下組PHG所占比例為37.9%，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義。無PHG組LSM值19.797±16.293kPa ，PHG組LSM值30.488±17.788kPa，兩組間比較有極統(tǒng)計學意義。 LSM值判斷是否存PHG的ROC曲線下面積為0.759(95%CI：59.7%～84.0%)，cut-off值18.55 kPa，對應敏感度66.6%，特異度73.2%，陽性預測值81．7%，陰性預測值69．5%。結(jié)論 ：當內(nèi)鏡不能順利進行及條件不允許時，F(xiàn)ibrosoan在判定乙肝肝硬化PHG方面有較好的應用前景。

近年來，門脈高壓性胃病( Portal hypertensive gastropathy, PHG) 已經(jīng)被認為是肝硬化門脈高壓病人非食管胃底靜脈曲張破裂出血的一個危險因素[ 1],可能引起貧血和致命的大出血，嚴重時甚至可危及生命，因此尋找PHG 的診斷方法具有重要意義。Fibroscan是 2003 年由Sandrin等研制的應用超聲波技術(shù)測定肝組織彈性的方法。它通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進行準確分級，可部分替代肝穿，同時還能夠應用于各類肝病不同階段病情的監(jiān)測與評估。進行回顧性分析分析Fibroscan檢測肝硬化者的肝臟硬度值(LSM)與PHG的相關(guān)性，并探討Fibroscan檢測在肝硬化PHG診斷中的臨床應用價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2014年2月在我院臨床診斷乙型肝炎肝硬化的住院患者72例,其中男性55 例，女性 17例，平均45.6±10.6歲，均有不同程度的食管靜脈曲張。所有患者住院期間均進行Fibroscan及電子胃鏡檢查。病毒性肝炎后肝硬化診斷符合2000年西安病毒性肝炎防治方案標準[2]。排除標準：合并有丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染者，合并酒精性肝病、自身免疫性肝病者，診斷原發(fā)性肝癌者；既往有脾切除史、Tipss治療史、1個月內(nèi)發(fā)生消化道出血或既往經(jīng)過胃鏡下治療者，以及其他影響胃鏡判斷PHG的情況；另外，大量腹水、BMI>28及肋間隙過窄等影響LSM檢查者Fibroscan也給予排除。入選72例患者分為兩組，其中41例為PHG組，31例為無PHG組，兩組患者一般資料，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 觀察指標 患者入院后均進行肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血功能、肝炎病毒學、腹部B超等檢查。瞬時彈性掃描儀(法國愛科森公司，F(xiàn)ibroscan502)檢測，由1名過專業(yè)培訓的專職醫(yī)師按照儀器標準操作方法，于右腋前線和腋中線之間第7、8肋間，分別進行10次有效測量，最后取中位數(shù)為LSM值(kPa)，代表肝組織的彈性；檢測值四分位間距/中位數(shù)(IQR/median)<0．21時認為檢測結(jié)果可靠[3]。根據(jù)Fibroscan502給出的LSM檢測值分級為F1<7.3kPa, F2 7.3～9.7kPa, F2F3 9.7～12.4kPa, F3F4 12.4～17.5kPa，F(xiàn)4>17.5kPa。

同步行胃鏡檢查(奧林巴斯XQ-240) ，由我院一名副主任醫(yī)生完成檢查。門脈高壓性胃病的鏡下診斷參照Mc-Cormack標準[4]:①胃粘膜彌漫性充血;②粘膜有細小粉紅色瘀點或“猩紅熱樣疹”;③粘膜呈馬賽克征; ④散在櫻桃紅斑點; ⑤彌漫性胃膜糜爛出血。

結(jié) 果

1 PHG與LSM值分級：PHG在LSM不同分級中患病率的比較見圖1。PHG組 F4級所占比例為74%，無PHG 組F4級所占比例為42%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義。F4級PHG所占比例為69.8%，F(xiàn)3F4以下組PHG所占比例為37.9%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義。PHG與肝纖維化化掃描分級的關(guān)系，見表2。無PHG組LSM值19.797±16.293 kPa ，PHG組LSM值30.488±17.788 kPa，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，LSM均值95%置信區(qū)間 24.873～36.102kPa，均值95%置信區(qū)間 13.820～25.773 kPa。

圖1 PHG在LSM不同分級中患病率比較表2 門脈高壓性胃病與肝纖維化掃描分級關(guān)系

Fibroscan分級n無PHG(x±s)有PHG(x±s)F2以下168.375±2.7968.800±2.100F31314.883±1.67114.786±1.900F44332.608±18.304▲37.043±16.321▲合計7219.797±16.293*30.488±17.788*

注：組間比較*P<0.01;組內(nèi)比較，▲P<0.05

2 LSM值判斷PHG的效能分析:繪制LSM值診斷是否存在PHG的受試者工作曲線(Roc)(圖2)，以敏感度為縱軸，以1-特異性為橫軸，鏈接各點繪制曲線，曲線下面積為0．759(95%C：59.7%～84.0%)，cut-off值18.55，對應敏感度66.6%，特異度73.2%，陽性預測值81．7%，陰性預測值69．5%。

圖2 患者肝臟LSM值預測PHG受試者工作特征曲線

討 論

PHG是指門脈高壓癥患者伴發(fā)的胃粘膜病變, 具有特異性的內(nèi)鏡學表現(xiàn)，表現(xiàn)為各種形態(tài)的充血性斑, 如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點, 組織學上表現(xiàn)為粘膜和粘膜下水腫, 小血管擴張, 而炎性細胞浸潤不明顯。PHG是上消化道出血的重要原因,它是肝硬化患者的常見并發(fā)癥,其主要臨床表現(xiàn)是上消化道出血[5]。近年來，血管活性物質(zhì)與肝硬化的關(guān)系受到廣泛關(guān)注，特別是內(nèi)皮素1對肝硬化患者門脈高壓癥的影響成為研究熱點[6]。內(nèi)鏡可對PHG 做出定性診斷并可通過直觀地顯示黏膜病變程度來預測出血，胃鏡檢查雖較為客觀，但畢竟是一種令大多數(shù)患者不適的一種侵入性檢查。近年來，肝纖維化無創(chuàng)性診斷方法已成為國內(nèi)外學者關(guān)注的熱點。 Fibroscan 是一種應用超聲回波原理檢測肝臟硬度來診斷肝纖維化程度的新方法，具有快速、直接、定量、無創(chuàng)及可重復檢測等優(yōu)點[7]。Fibroscan應用于臨床后倍受關(guān)注，大量研究已證實，肝纖維化程度越重，LSM值越高[8]。LSM值對診斷肝維化和肝硬化的價值較高，可部分替代肝活檢。有研究者認為FibrosCan與肝硬化患者食管靜脈曲張的程度存在相關(guān)性[9]，但LSM值用于判斷PHG方面的研究并不多。鑒于此，我們對 72例乙型肝炎肝硬化患者進行FibroScan檢查，對比同期胃鏡檢查結(jié)果，來評價LSM值在乙型肝炎肝硬化患者PHG的診斷價值。

本次研究發(fā)現(xiàn)F4組與F3F4以下組PHG所占比例分別為69.8%、37.9%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義。證明門脈高壓性胃病患病率與肝纖維化掃描值具有相關(guān)性；PHG組LSM值顯著高于無PHG 組(P<0.01)，伴隨PHG的出現(xiàn)，肝臟的LSM值越高。我們研究顯示，LSM值與PHG相關(guān)性較好。由于本試驗主要目的是通過LSM值診斷患者PHG，進一步評估患者出血的風險，ROC曲線是評價診斷學指標的有效指標之一。我們的結(jié)果顯示，LSM值對于PHG的ROC曲線下面積為0．759。另外，cut-off值18.55，對應敏感度66.6%，特異度73.2%，陽性預測值81．7%，陰性預測值69．5%。說明以18.55 kPa來判斷患者是否存在PHG，有80%左右的準確性。但對于該結(jié)果，作者認為，以18.55 kPa為臨界值判斷重度PHG得到如此高的陰性預測值，可能與例數(shù)偏少有關(guān)，需要今后大樣本臨床研究進一步證實。LSM值在排除診斷方面的價值尤其突出。

對于肝硬化患者而言，胃鏡檢查需定期重復以監(jiān)測疾病的進展。但胃鏡檢查本身帶來不愉快的主觀感受，也存在一定的風險性。而且反復檢查也增加了患者的經(jīng)濟負擔。由于我國人口眾多，肝病高發(fā)，重復性胃鏡檢查也占用了大量的衛(wèi)生資源。通過我們初步的研究結(jié)果顯示，LSM值與PHG相關(guān)性較好，當內(nèi)鏡不能順利進行及條件不允許時，F(xiàn)ibroscan通過肝臟硬度值測定，有助于選擇進行內(nèi)鏡檢查的患者，為臨床醫(yī)師無創(chuàng)評估乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生PHG以及行胃鏡檢查的必要性提供依據(jù)，指導臨床醫(yī)生積極預防PHG出血可能，更好地降低出血病死率。

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(收稿：2014-12-10)

肝硬化/并發(fā)癥 食管和胃靜脈曲張/病因?qū)W @肝臟硬度指數(shù) 高血壓門靜脈 胃病/病理生理學 乙型肝炎

R512.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.025