偏癱患者膝關節等速評定與訓練的臨床研究

侯東哲，張 穎，高曉剛

（1.天津市環湖醫院內科，天津300060；2.天津市人民醫院康復科）

偏癱患者膝關節等速評定與訓練的臨床研究

侯東哲1，張 穎2＊，高曉剛1

（1.天津市環湖醫院內科，天津300060；2.天津市人民醫院康復科）

目的研究偏癱患者膝關節等速訓練的臨床效果。方法 首次發病腦卒中后偏癱患者90例，按照等速訓練時膝關節屈曲范圍分為0－30°組、30°－60°組和60°－90°組，應用德國ISOMED2000型等速肌力訓練系統進行股四頭肌和腘繩肌向心性收縮訓練。評定股四頭肌痙攣指標；膝關節屈／伸膝肌力比值（Flexor／Extensor，F／E）變化；應用Fugl－Meyer法評定下肢運動功能。結果 各組表示痙攣程度的被動阻力力矩在治療前后差異無統計學意義（P＞0.05），顯示鍛煉并沒有增加肌張力；治療前后F／E值差異在0－30°和30°－60°組有統計學意義（P＜0.05），此兩組膝關節穩定性均有好轉，60°－90°組差異無統計學意義（P＞0.05）；0－30°組Fugl－Meyer評定中下肢運動積分、下肢平衡計分在治療前、后差異有統計學意義（P＜0.05），在30°－60°組和60°－90°組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 本研究顯示在膝關節屈曲0－30°股四頭肌及腘繩肌的向心性肌力鍛煉可有效增加偏癱患者患側膝關節的功能，提高日常生活能力。

偏癱；膝關節；等速訓練

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1730）

腦卒中在我國發病率高，致殘率高，約80%的存活者留有不同程度的功能障礙，下肢功能障礙特別是膝關節的控制不良是腦卒中患者遺留的運動障礙之一，嚴重影響患者的生存質量，增加了患者和社會的負擔［1］。近年來，肌張力增高的患者不宜肌力鍛煉的觀點已經被摒棄［2］，肌力鍛煉的關鍵在于如何在不增加痙攣的情況下有效進行，大腿前后肌群的功能活動狀態對于維持膝關節穩定及下肢功能至關重要［3］。本研究旨在通過對偏癱患者患肢膝關節不同角度下屈、伸肌群的等速肌力訓練，探討膝關節等速訓練的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年2月至2013年12月在天津市環湖醫院住院腦卒中患者90例，男48例，女42例，年齡37－78（56.1±11.9）歲。其中腦梗死68例，腦出血22例。左側受累47例，右側43例。納入標準：符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準［4］；經頭部CT和（或）MR檢查所證實；發病時間≤6個月；膝關節屈伸肌力≥3級。排除標準：發病前有腦卒中或存在神經功能缺失者；服用影響肌張力的藥物；精神疾患或不能合作及存在小腦功能障礙者；有嚴重心、肝、腎等嚴重并發癥。

1.2 治療方法

將患者按接受診治的先后順序隨機分為3組，即等速訓練時膝關節屈曲范圍0－30°組、30°－60°組和60°－90°組，每組30例，三組患者均接受常規治療，包括指導早期的肢位的擺放，電刺激治療，步態鍛煉及作業治療等。均應用等速肌力訓練：應用德國ISOMED2000型等速肌力訓練系統進行股四頭肌和腘繩肌向心性收縮訓練，各組膝關節屈曲范圍分別為0－30°、30°－60°及60°－90°，測試速度為30°／s。訓練前向患者講解注意事項，按照標準程序進行等速儀器參數的設定，訓練前做膝關節屈伸運動5次，隨后進行正式訓練，每周進行5天訓練，每天上下午各2次，每次訓練3組，每組10次肌肉收縮，組間休息2min，共訓練2個月，如患者出現痙攣癥狀則立即停止鍛煉，休息5min后繼續進行。

1.3 評定方法

痙攣評定：訓練前后分別用德國ISOMED2000型等速肌力訓練系統，常規校準，肢體稱重后，受試者坐位，以30°／s角速度，25°－80°屈曲運動范圍完成受累側膝伸5次重復被動運動，以平均阻力力矩作為痙攣評價指標［5］；膝關節穩定性的評估：膝關節屈／伸膝肌力比值（Flexor／Extensor，F／E）變化；下肢功能評定：治療前、后應用Fugl－Meyer法評定下肢運動功能（下肢運動總積分為34分，平衡總積分14分）。

1.4 統計學分析

實驗結果采用（x—±s）表示，數據分析采用SPSS13.0統計軟件。各組受試者計數資料比較采用卡方檢驗。各組治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前各組之間數據比較 各組治療前性別、年齡、病程、疾病類型及受累肢體差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。表示痙攣程度的被動阻力力矩、F／E、Fugl－Meyer評定中下肢運動積分、下肢平衡計分差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 治療前、后數據比較 見表2。各組表示痙攣程度的被動阻力力矩在治療前后差異無統計學意義（P＞0.05），顯示鍛煉并沒有增加肌張力；0－30°和30°－60°組F／E值差異有統計學意義（P＜0.05），此兩組膝關節穩定性均有好轉，60°－90°組差異無統計學意義（P＞0.05）；0°－30°組Fugl－Meyer評定中下肢運動積分、下肢平衡計分在治療前、后差異有統計學意義（P＜0.05），30°－60°組和60°－90°組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 治療前各組基本指標比較

表2 各組治療前、后數據比較

3 討論

腦卒中后偏癱患者運動障礙非常普遍，約75%存在不同程度的行走困難，恢復站立及行走功能是主要康復目標之一。大腿前后肌群的功能活動狀態對于維持膝關節穩定及下肢功能至關重要［3］。

隨著康復基礎理論及治療技術的不斷進步，偏癱患者的肌力訓練的觀念有所變化。傳統認為中樞神經損傷所致的肌力減弱是由拮抗肌痙攣引起，肌力訓練會增加痙攣、加重異常模式，故在很長的一段時期內訓練的重點是如何降低肌張力、減少異常模式，而不是肌力訓練［6，7］。近年來很多學者認識到偏癱后肌力下降是由中樞神經因素和外周肌肉廢用性萎縮的共同作用，肌力訓練可在不加重痙攣的基礎上增加肌肉力量，從而為功能改善的重要基礎。亦有研究證實恢復期腦卒中偏癱患者下肢肌肉收縮功能下降，患側大腿伸肌存在輕度痙攣，肌力訓練仍改善下肢功能，但其訓練的方式及負荷等方面尚存在爭議［8］。本研究訓練腘繩肌的同時也對易痙攣的股四頭肌進行向心性肌力鍛煉，以觀察膝關節穩定性的變化。

膝關節的穩定性是下肢運動功能的基礎，除了需要周圍肌腱和韌帶作用外，肌力和肌肉的協調性是膝關節的主要動力性穩定因素，肌肉即是關節運動的動力，又是在關節運動中維持關節穩定的重要因素，它通過拮抗和協同作用來保持關節在運動中的穩定性，大腿前后肌群運動功能障礙導致膝過伸或屈膝不充分等膝關節運動問題是導致患者步行障礙的重要原因之一。其中，腘繩肌肌力減弱導致站立時不能保持膝關節輕度屈曲，而股四頭肌痙攣、肌力下降及屈伸肌協調障礙也是膝關節不能保持輕度屈曲的原因［9］。故而對膝關節力學和肌肉性能的研究對提高偏癱患者下肢功能具有很重要的意義。本研究采用德國ISOMED2000型等速肌力訓練系統，是基于它能夠精確量化膝關節屈伸肌群的力量并相互比（F／E），正常人F／E＞2／3，比值越小，顯示腘繩肌（屈膝肌）肌力越弱則膝關節穩定性就越差［9］。近年研究表明腦卒中患者伸膝時患側大腿前后肌肉活動性均有下降，股四頭肌肌力減低和控制不良也是膝關節穩定性不佳的原因之一［10，11］。本研究分別在膝關節屈曲范圍0－30°、30°－60°及60°－90°進行股四頭肌及腘繩肌的向心性鍛煉，即屈肌與伸肌同時進行肌力鍛煉，發現各組肌張力均無明顯增加，0－30°及30－60°鍛煉組F／E值改善，有益于膝關節的穩定性，但只有0－30°組可有效改善下肢功能、提高患者日常生活能力。可能原因之一，膝關節伸直終末肌力的平衡關系對膝關節的穩定性更加重要，因此在終末段保持股四頭肌和腘繩肌適當的肌力對于保持膝關節功能有重要的意義。有研究認為，屈膝0－50°主要是動力性因素控制膝關節穩定性，而屈膝50°至膝關節完全屈曲則主要是骨性結構和韌帶起主要作用［12］，此運動角度肌力訓練更有效。此外，下肢力學研究表明等長收縮中膝關節屈肌力矩最大值出現在屈膝30°的位置，伸肌最大值出現在屈膝75°的位置［13］，因此在0－30°角度的鍛煉，對腘繩肌的肌力增加相對較股四頭肌更為有效，較慢速度（30°／S）膝關節終末段（0－30°）的等速訓練更強調的是股四頭肌的控制，而非單純的肌力鍛煉。膝關節0－30°的鍛煉可綜合屈肌的力量訓練和伸肌的控制訓練可有效改善偏癱后膝關節的穩定性。

良好的膝關節穩定性是偏癱康復目的之一，本研究顯示在膝關節屈曲0－30°股四頭肌及腘繩肌的向心性肌力鍛煉可有效增加偏癱患者患側膝關節的功能，提高日常生活能力。

［1］趙彥超.腦卒中的預防干預措施分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（1）：52.

［2］朱 燕，丁 瑩，強 乙，等.不對稱性等速肌力訓練對恢復期偏癱患者上肢運動功能的影響［J］.中國康復，2011，26（3）：174.

［3］姜 麗，竇祖林，溫紅梅，等.恢復期腦卒中患者膝關節最大等長收縮時大腿肌群表面肌電信號特征研究［J］.中國運動醫學雜志，2010，29（4）：421.

［4］中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［5］徐 軍，甕長水，高懷民，等.應用等速被動測試方法對偏癱患者膝伸痙攣肌群的量化評定［J］.中國康復醫學雜志，1999，14（6）：253.

［6］Kim DY，Park CI，Chon JS，et al.Biomechanical assessment with electromyography of post stroke ankle plantar flexor spasticity［J］.Yonsei Med J，2005，46（4）：546.

［7］Pak S，Patten C，Strengthening to promote functional re－covery poststroke：an evidence－based review［J］.Top Stroke Rehabil，2008，15（3）：177.

［8］錢開林，王 形，張 勤.腘繩肌繩肌練習對腦卒中后膝關節穩定性的影響［J］.中國康復醫學雜志，2004，19（11）：830.

［9］孫 棟，戴慧寒，蔡奇芳，等.腦卒中偏癱患者股直肌和股二頭肌的表面肌電信號特征［J］.中國康復醫學雜志，2008，3（3）：256.

［10］Wen H，Dou Z，Finni T，et al.Thigh muscle function in stroke patients revealed by velocity－encoded phase contrast magnetic resonance imaging［J］.Muscle Nerve，2008，37（6）：736.

［11］Felicio LR.Analysis of patellar stabilizers muscles and patellar kinematics in anterior knee pain subjects［J］.J Electro－myogr Kinesiol，2010，（10）：1016.

［12］李子軍，不同形式下膝關節屈伸運動力學特征及主要肌群SEMG變化［D］.蘇州：蘇州大學2009：1－45.

Evaluation of the effect of Isokinetic Training on Knee in Stoke Patients

HOU Dong－zhe，ZHANG Ying，GAO Xiao－gang.
（Department of Neurology，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin300060，China）

ObjectiveTo evaluate the effect of isokinetic quadriceps and hamstring training in different range of motion in stroke patients.Methods Isokinetic quadriceps and hamstring training of affected side were performed in 90 stroke cases，which were categorized in three groups of isokinetic training with 0－30°，30－60°or 60－90°range of motion of knee，using ISOMED2000.The quadriceps spastity，the ratio of flexor on extensor（F／E）the lower limb function of Fugl－Meyer scale and Barthal Index（BI）were compared before and after the training.Results The F／E score，the Fugl－Meyer scale and the BI in the 0－30°training group were statistically different before and after training（P＜0.05）.Whereas there were no statistical differences for the Fugl－Meyer scale and the BI in the 30－60°and 60－90°training groups（P＞0.05），though there was statistical difference for F／E in the 30－60°training group.Conclusion The isokinetic quadriceps and hamstring training in knee range of motion 0－30°in stroke patients could increase the knee stability，improve lower limb function of the affected side and improve the capability of daily activity in stroke patients.

stroke；knee stability；isokinetic training

R454

A

2014－11－14）

1007－4287（2015）10－1730－03

＊通訊作者