256排CTA診斷阻塞性冠心病的準確性與冠狀動脈造影對比

呂軍

256排CTA診斷阻塞性冠心病的準確性與冠狀動脈造影對比

呂軍

目的 評價256排CT血管造影(CTA)診斷阻塞性冠心病(CAD)的準確性。方法 分別用256排CT血管造影(ICA)和冠狀動脈造影對155例可疑的冠心患者進行檢查, 采用多平面重建、曲面重建和最大密度投影等后處理技術診斷冠狀動脈狹窄, 冠狀動脈造影作為對比標準。結果 256排CTA發現107段冠狀動脈被診斷為阻塞性冠心病存在于102例患者中。基于血管段落分析, 256排CTA對診斷阻塞性冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為95.5%、97.0%、80.5%和99.4%,基于患者分析, 256排CT對診斷阻塞性冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100.0%、71.6%、87.1%和100.0%。前瞻性門控掃描和回顧性門控掃描對患者的輻射劑量［(4.2± 0.5)mSv和(13.8±3.5)mSv］比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 256排CT血管造影對診斷阻塞性冠心病有較高的準確性, 且采用不同的掃描方式可以降低患者的輻射劑量。

256排CT血管造影； 阻塞性冠心病； 冠狀動脈造影

阻塞性冠心病發病率每年增高［1］, 準確的診斷冠狀動脈狹窄對指導冠心病患者分型、治療和判斷預后有重要的臨床意義。定量冠狀動脈造影(QCA)已經成為診斷冠狀動脈狹窄的金標準和進行冠心病介入治療的重要方法［2］, 然而, 由于QCA的二維重建作用, 其未能對管壁的動脈粥樣硬化斑塊做出評價［3］。血管內超聲(IVUS)既能評價管腔狹窄情況又能對管壁斑塊進行分析, 但由于其檢查的侵入性和可能帶來的并發癥而未能成為冠心患者的常規性檢查手段［4］。近年來, 256排CTA作為冠心病患者的一種無創性檢查手段, 其球管旋轉時間達到0.27 s, 時間分辨達到36～135 ms, 空間分辨率達到0.67 mm×0.67 mm×0.67 mm, 應用其橫斷面增強掃描和先進的后處理技術, 不僅能夠對動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄進行評價, 還能對管壁的動脈粥樣斑塊成分進行分析, 本實驗以冠狀動脈造影為對比標準, 評價256排CT診斷阻塞性冠心病的準確性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2012年1月8日～2014年8月8日因可疑冠心病來本院進行256排CTA檢查并在4周內進行冠狀動脈造影的患者中選取病例, 選取標準：年齡＞50歲, 竇性心律, 無冠心病史。排除標準：不穩定型心絞痛, 心力衰竭,嚴重呼吸功能不全, 對碘對比劑過敏, 腎功能不足。最終選取155例患者作為研究對象, 其中男86例, 女69例, 年齡50～80歲, 平均年齡(66.5±10.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 患者準備 對心率＞70次/min的患者在CT掃描前給予口服或靜脈注射β受體阻斷劑以降低心率, 對舒張壓＞110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者在進行增強掃描前給予舌下含化硝酸甘油。

1.2.2 冠狀動脈256排CT血管造影 本實驗采用256排CT血管造影(Brilliance iCT, Philips Healthcare, Cleveland Ohio), 所有患者均與心電監控系統相連, 在進行CT增強掃描, 采用高壓雙筒注射器以5～6 ml/s速度經肘正中靜脈注射(69±11)ml (變化區間50～100) 碘海醇(Omnipaque 350 mgI/ml, GE Healthcare, Princeton, New Jersey)和50 ml生理鹽水。采用實時血流檢測法(bolus-tracking), 當降主動脈氣管分叉層面的感興趣區(ROI)的造影劑CT值＞150 Hu時對心臟自發掃描, 當患者心率＜70次/min時采用心電圖(ECG)前瞻門控掃描, 當患者心率＞70次/min時采用心電圖ECG回顧門控掃描, 256排CT增強掃描的參數：選用CT冠狀動脈方案, 準直器寬度2 mm×128 mm×0.625 mm, 管電壓120 kV或140 kV,前瞻性橫斷掃描的管電流為200 mAs, 回顧性螺旋掃描的管電流為800～1050 mAs, 球管旋轉時間為0.27 s或0.33 s, 層間距0.625 mm, 層厚0.625 mm。前瞻門控掃描和回顧門控掃描的冠狀動脈重建時相均選擇在的心臟舒張末期(75%R～R間隔)。患者輻射劑量計算采用劑量長度乘積(dose–length product DLP)乘以吸收系數k ［k=0.014 mSv/(mGy·1 cm)］。

1.2.3 256排CT圖像后處理及分析 原始圖像傳至工作站(Extended Brilliance Workstation, Philips Healthcare), 采用雙盲法, 由兩名實驗員分別獨立閱讀圖像, 當意見不一致時通過討論后取一致結果。分別重建最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)、多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)等觀察和分析冠狀動脈狹窄, 根據美國心臟協會(AHA)的冠狀動脈15段分段標準［5］, 只對心臟表面較粗大的冠狀動脈(AHA 1、2、3, 5、6、7、8、11、12, 13)進行評價分析, 并將質量較差的圖像給予排除。采用CPR和橫斷面圖像觀察冠狀動脈狹窄和定量冠狀動脈狹窄程度。測量病變近端和遠端的參考血管直徑及病變處的最小血管直徑來計算管腔狹窄程度, 狹窄程度的計算公式為［6］：最小管腔直徑/參考管腔直徑×100%, 管腔狹窄程度＞50%被診斷為阻塞性冠心病。

1.2.4 冠狀動脈造影 患者在進行完CTA之后, 根據具體情況在4周內進行冠狀動脈造影檢查, 所有的冠狀動脈造影檢查均采用標準的Judkins股動脈或橈動脈的技術方法,采用雙盲法, 兩個有經驗的介入科醫生在不知道CTA結果的情況下分別采用冠狀動脈分析系統(Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands)定量冠狀動脈狹窄, 測量病變近端和遠端的參考血管直徑及病變處的最小血管直徑來計算管腔狹窄率, 同樣采用AHA的15段分段標準對管腔狹窄進行分析。ICA所測結果作為評價CTA診斷阻塞性CAD準確性的參考標準。

1.3 觀察指標 對比兩種檢查方法的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值, 同時比較前瞻性和回顧性門控掃描對患者的輻射劑量。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICA結果 在完成ICA檢查的155例患者中, 按照AHA的15段分段標準對冠狀動脈狹窄進行分析, 最終112段冠狀動脈被診斷為阻塞性冠心病(管腔狹窄程度＞50%)存在于102例患者中。見表1。

表1 被ICA診斷存在阻塞性冠心病的112段冠狀動脈的具體分布

2.2 256排CTA結果 被ICA診斷為存在阻塞性CAD的102例患者完成CTA掃描, 按照AHA分段標準, 對1020段冠狀動脈進行分析, 28段由于圖像質量差而無法評價被排除,其中18段是由于嚴重鈣化造成, 7例是由于運動偽影造成, 3例是由于噪聲造成, 最終對992段冠狀動脈進行評價分析,在QCA診斷出存在阻塞性CAD的112段中, CTA正確的診斷出107段存在阻塞性CAD, 5段在QCA上存在阻塞性CAD的段落未被CTA發現而存在于5個患者中, 但這5個患者在其他段落存在阻塞性CAD, 同時被CTA和QCA發現。26段被錯誤診斷為阻塞性CAD存在于15例患者中, 這些狹窄主要是由鈣化斑塊引起, 因此, 以段落為基準和以患者為基準評價256排CT對狹窄診斷的準確性較高。

基于血管段落分析, 256排CT對診斷阻塞性冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為95.5%、97.0%、80.5%和99.4%, 基于患者分析, 256排CT對診斷阻塞性冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100.0%、71.6%、87.1%和100.0%。見表2。

表2 256排CTA對阻塞性心臟病診斷的準確性(%)

2.3 在掃描過程中, 所有患者的平均心率為(61±9)次/min,心率＜70次/min的102例患者中, 采用前瞻門控掃描, 其平均輻射劑量為(4.2±0.5) mSv, 心率＞70次/min的53例患者,采用ECG回顧門控掃描, 其平均輻射劑量為(13.8±3.5) mSv。兩種掃描方式對患者的輻射劑量明顯不同, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

本實驗研究表明, 在可疑冠心患者中, 與QCA對比256排CTA在診斷阻塞性冠心病方面表現出了較高的準確性, 以患者為基礎分析, 256排CTA對診斷阻塞性冠心患者的敏感度和陰性預測值均為100.0%, 這與孫宏亮等［7］的結果(敏感性98.8%)和Shu PC等的結果(敏感度98.8%, 陰性預測值87.5%)基本接近, 這表明在應用256排CTA診斷阻塞性冠心患者時基本不會漏診。以段落為基礎進行分析, 256排CTA仍舊表現出較高的敏感性(95.5%)和陰性預測值(99.4%), 這與孫宏亮等［7］的結果(敏感性93.4%, 陰性預測值98.6%)和張琮等的結果(敏感性96%, 陰性預測值99%)及Grigorios等的結果(敏感性94%, 陰性預測值94%)基本一致, 本實驗的結果相對較高可能是只選取CTA結果較好的患者和段落進行分析, 本研究中, 管壁廣泛鈣化和心臟產生的運動偽影是導致部分段落無法評價的主要原因, 而鈣化引起的部分容積效應可能導致CTA高估了狹窄的程度, 是本實驗中假陽性結果的主要原因。

CTA不僅能夠診斷狹窄, 而且能夠管壁動脈粥樣硬化斑塊進行評價, 大量研究表明斑塊的性質而非管腔狹窄是導致急性冠狀動脈綜合征(ACS)的主要原因, 薄纖維帽大脂質核心斑塊(TCFA)與ACS密切相關, 但CT的空間分辨率有限, CT并不能直接定性TCFA, 但CTA可通過檢測低密度斑塊、微小鈣化和血管重塑來對患者危險性進行判斷, 從而指導患者的分型、治療和判斷預后。

雖然CTA檢查屬于無創性檢查, 但其對患者有一定的輻射, 這也使其在臨床中的應用存在一定的局限性, 本實驗根據不同患者的特點, 采用ECG前瞻門控掃描對患者的輻射劑量明顯低于ECG回顧門控掃描對患者的輻射劑量, 同時, Oliver等研究表明同等輻射劑量下256排CTA對患者的診斷率高于64排CTA, 這也使其能夠在臨床中被廣泛應用。

本實驗研究表明, 在可疑冠心患者中, 256排CTA對診斷阻塞性CAD有較高的準確性, 根據患者特點采用不同掃描方式可以降低CT對患者的輻射劑量, 256排CTA有望成為一種診斷阻塞性冠心病的常規性和無創性檢查手段。

［1］ Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.Executive summary: heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart Association.Circulation, 2014, 129(3):399-410.

［2］ Arbab-Zadeh A, Texter J, Ostbye KM, et al.Quantification of lumen stenoses with known dimensions by conventional angiography and computed tomography: implications of using conventional angiography as gold standard.Heart, 2010, 96(17):1358-1363.

［3］ Topol EJ, Nissen SE.Our preoccupation with coronary luminology.The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease.Circulation, 1995, 92(8):2333-2342.

［4］ Kimura BJ, Bhargava V, DeMaria AN.Value and limitations of intra-vascular ultrasound imaging in characterizing coronary atherosclerotic plaque.Am Heart J, 1995, 130(2):386-396.

［5］ Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease: report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association.Circulation, 1975, 51(4 Suppl):5-40.

［6］ Nieman K, Oudkerk M, Rensing BJ, et al.Coronary angiography with multi-slice computed tomography.Lancet, 2001, 357(9256):599-603.

［7］ 孫宏亮, 任安, 徐妍妍, 等.256層螺旋CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影對比分析.臨床放射學雜志, 2011, 30(12):1753-1757.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.039

2015-01-29］

450052 鄭州大學第五附屬醫院介入科