刑事強制醫療制度若干問題研究
——以C市強制醫療案件為研究對象

·劉穎妮/文

刑事強制醫療制度若干問題研究
——以C市強制醫療案件為研究對象

·劉穎妮*/文

經實證研究發現，強制醫療制度運行過程中出現較多問題，存在犯罪事實認定難、精神病認定難、“有繼續危害社會可能”認定難三大難題，由此又衍生諸多問題。究其根源，主要是強制醫療制度適用對象范圍狹窄、程序銜接不暢、執行程序缺失等方面。故建議增加程序啟動主體及程序啟動的靈活性，明確人身危險性認定標準，增強庭審的對抗性，確立以安康醫院為主體的執行模式，加強檢察機關對公安機關、人民法院的監督。

強制醫療制度 精神病人 人身危險性

2013年1月1日修正后刑事訴訟法實施以來，刑事強制醫療作為新增的重要制度在司法實踐中是否發揮預期作用，一直備受關注。筆者以2013年1月至2014年6月C市刑事強制醫療案件36件36人(其中已審結33件33人)為對象展開實證研究，查閱了案件證據卷、檢察內卷等，主要收集了案件數據和訪談信息。

一、強制醫療制度實施過程中存在的三大困難

根據修正后的《刑事訴訟法》第284條，強制醫療案件在實體上必須滿足三個條件：第一，肇事者的行為是刑法所規定的犯罪行為并造成危害；第二，肇事者是依法不負刑事責任的精神病人；第三，肇事者有繼續危害社會的可能。上述三個條件層層遞進，必須同時滿足方能啟動強制醫療程序。在實踐中，因貫徹強制醫療制度的操作規范闕如，至少存在犯罪事實認定難、精神病認定難、“有繼續危害社會的可能”認定難三大難題，導致實踐中經常出現程序推進困難的現象。

(一)犯罪事實認定難

精神病人肇事案件具有特殊性，特點是精神病人的供述不能作為證據使用，相關案件缺少了重要的直接證據。樣本中，僅有21件案件犯罪事實清楚，證據確實、充分，占總數的58.33%；有15件案件證據難以達到證據確實、充分的標準，占總數的41.66%。在后一類案件中，肇事精神病人無法陳述跟案件相關的任何情況，基于此公安機關無法查獲相關物證。樣本中故意殺人和故意傷害案有32件，其中26件案件中被害人死亡，占總數的72.22%，這些案件也沒有被害人陳述，進一步加大了查清案件事實的難度。已審結的案件中尚有9件案件在案件事實不清、證據不足的情況下作出了強制醫療的決定。樣本中僅有2件案件檢察機關決定不提出強制醫療申請。

(二)精神病認定難

我國刑法和新刑訴法均未從法律層面上界定精神病。2012年《重性精神疾病管理治療工作規范》規定，精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯等六類精神疾病，屬于重性精神障礙。只有對符合一定條件的嚴重精神障礙患者才能實施非自愿住院治療。對一般精神障礙患者，實行自愿原則。根據上述標準，只有達到嚴重精神疾病才能非自愿住院治療，即強制醫療在醫學上必須是肇事精神病人的精神疾病達到上述嚴重程度。患有心境障礙、應急相關障礙和酒精所致精神障礙的病人是否是屬于強制醫療的對象，值得進一步研究。

根據修正后的《刑事訴訟法》第284條，精神病鑒定程序是強制醫療程序的必經環節，精神病鑒定意見也成為強制醫療程序中最為核心的證據。“我國刑事強制醫療程序在審理程序上基本采用了刑事案件的庭審程序。這就不可避免地遇到庭審形式化與書證中心主義的問題，而一旦刑事強制醫療程序的審理形式化，其過分依賴醫療鑒定意見的弊病就會凸顯出來。”由于新刑訴法未規定被害人及其家屬可以參與庭審，以致對精神病鑒定意見這一要件，在庭審中基本不能形成抗辯。樣本中，有33件案件已做司法精神病鑒定，酒精所致精神障礙和應急相關障礙的病人各一名已被法院作出強制醫療決定；另有患心境障礙和酒精所致精神障礙的病人的案件各一件尚未辦結。

修正后的《刑事訴訟法》在強制醫療程序中沒有設置針對精神病鑒定意見的抗辯程序。盡管新刑訴法第146條、第192條賦予了犯罪嫌疑人、被害人在偵查階段、審判階段申請補充鑒定或者重新鑒定的權利，但這只是對鑒定意見抗辯的一般規定，對其在強制醫療程序中的特點考慮較為欠缺。鑒定意見抗辯程序缺失增加了精神病認定難度。由于精神病鑒定意見的專業性很強，司法人員普遍缺乏精神病學專業知識，在程序上沒有建立對鑒定意見的有效抗辯機制，對鑒定意見的審查在很大程度上流于形式，對精神病的認定過分依賴醫學鑒定意見，可能導致強制醫療案件裁判出現偏差。實踐中對精神疾病的鑒定意見比較敏感，容易激發當事人及其家屬的負面評價及情緒，設置抗辯機制意在從機制上緩解訴訟對抗，保障強制醫療程序順利進行。

(三)“有繼續危害社會可能”認定難

修正后的《刑事訴訟法》第284條中“有繼續危害社會可能”規定了肇事者的人身危險性。至于由哪一主體來認定、什么情形屬于有繼續危害社會可能，以及具體的評定標準，立法和司法解釋均未作明確規定，需要具體判斷，一般有下列兩種方式：(1)逆向推導，即利用涉案罪名來確定。強制醫療案件中涉及的案由集中在故意殺人和故意傷害這兩類惡性暴力犯罪案件上。公安機關和檢察院啟動強制醫療案件往往以罪名輕重作為認定涉案精神病人是否有人身危險性的標準。這種認定方式在實踐中幾乎形成了共識，運用比較廣泛，但是這一“標準”大大縮小了強制醫療制度適用的范圍。(2)直接鑒定，即通過鑒定機構認定的暴力等級來確定。雖然暴力等級認定不能作為認定人身危險性的唯一標準，但可以作為有效參照。樣本中只有5例精神病鑒定中有暴力等級認定，僅占案件總數的13.89%。其中4例暴力等級認定為5級，1例暴力等級認定為4級。大多數案件中，鑒定機構的鑒定書未作出暴力等級認定，這給不具備相關專業知識的司法人員認定人身危險性帶來了困難。

二、強制醫療制度運行難題頻現的原因

修正后的刑事訴訟法對強制醫療程序條文的規定過于簡單，很多操作性的程序規范依然缺失。這不僅會制約程序本身功能的發揮，還會導致司法實踐中有法難依，甚至程序虛置，進而為權力濫用和腐敗滋生提供“溫床”，違背設計強制醫療制度的初衷。

(一)刑事強制醫療程序對象范圍狹窄

不符合刑事強制醫療程序條件的案件，主要有以下幾種：一是現有證據無法證明犯罪事實，肇事精神病人有重大嫌疑且具有人身危險性的案件；二是限制刑事責任能力的精神病人，在承擔減輕刑事責任之后，依舊應當納入行政強制醫療，消除其人身危險性；三是“無主”精神病人，包括已經肇事的精神病人和尚未肇事但是有嚴重暴力傾向的精神病人。盧建平教授認為，我國強制醫療對象狹窄，應該將限制刑事責任能力的精神病人、不具有受審能力和服刑能力的精神病犯人、非暴力型肇禍行為的精神病人以及未危害公共安全和未嚴重危害公民人身安全肇事、肇禍精神病人，一同納入強制醫療范圍。擴大強制醫療的范圍確實有一定的道理，但這不僅會增加訴訟成本，強制醫療也是一種對人權的限制，公權力介入的界限值得探討。

(二)程序銜接不暢

1.強制醫療程序與普通程序關系不明。在普通程序中發現犯罪嫌疑人、被告人為無刑事責任能力的，需要啟動強制醫療程序；強制醫療程序啟動后，發現被申請人并非無責任能力的，需要啟動普通程序。由于強制醫療程序的啟動在偵查、審查起訴和審判階段均可以提出，因此普通程序的終結也應當分為三種情況：偵查階段公安機關需將原普通程序案件撤銷后，啟動強制醫療程序；審查起訴階段檢察機關需對肇事精神病人作出不起訴決定辦結普通程序后，啟動強制醫療程序；審判階段人民法院需審查案件事實、宣告肇事精神病人無刑事責任能力作出無罪判決后，對其作出強制醫療決定。刑事普通程序與強制醫療程序存在互相轉換的可能，而兩種程序的轉換涉及諸多問題，例如證據規則在兩種程序間是否通用，律師在為精神病人提供法律援助時是否享有普通程序中規定的所有權利，如何終結已經展開的刑事追訴等。從強制醫療程序的衍生性和非訴性出發，應明確普通程序中所有證據以及訴訟關系均可以在強制醫療程序中運用。

2.臨時性保護性措施與強制措施的適用不明確。公安機關據新刑訴法第285條第3款認為對臨時性保護措施的適用有“自由選擇權”，對實施暴力行為的精神病人“可以”采取臨時性的保護性約束措施，也“可以不”采取臨時保護性措施。樣本中被刑事拘留的精神病人有19人，占57.58%。將有暴力危害的精神病人關押至看守所，存在傷害同所關押的其他人員的可能，且看守所沒有必要的約束性治療手段。故以這種方式進行“臨時性保護”是否恰當值得商榷。

3.刑事強制醫療程序和行政強制醫療程序關系不明。對不符合刑事強制醫療條件的案件，由于一開始就沒有采取行政強制醫療，形成了強制醫療適用的真空地帶。樣本中已審結的33件案件中，僅有23件中肇事精神病人最終進入刑事強制醫療程序，有10件案件無法進入刑事強制醫療程序。這10件強制醫療案件的涉案當事人往往具有暴力性，且完全符合行政強制醫療的條件，但是由于制度未有效銜接、存在制度漏洞等問題，導致無法銜接。

(三)執行程序存在較大缺失

首先，執行機構不明晰。我國精神衛生機構主要包括衛生部門舉辦的精神衛生服務機構、公安部門的安康醫院、民政部門舉辦的精神病福利機構。新刑訴法解釋僅籠統規定公安機關在收到法院的強制醫療決定書和執行通知書后負責送交強制醫療，但具體的強制醫療機構是專門性質的安康醫院或者普通的精神病醫院，卻無明確具體規定。由于未明確規定安康醫院是不負責刑事責任的精神病人強制醫療的執行機構，實踐中執行機構并不統一，宜作統一規定。其次，執行強制醫療的費用，特別是精神病人住院期間的費用由哪一方負擔不明確。這導致執行機構不愿接收病人，甚至未經法定程序解除強制醫療。再次，作為交付主體的公安機關承載著不能承受之重。對強制醫療的精神病人的執行工作，包括精神病人的強制押送和具體的強制醫療。最后，執行監督有名無實。對具體執行強制醫療決定的監督，現行法律的相關規定較為原則，造成檢察機關監督權難以有效落實。

三、完善強制醫療制度的對策建議

針對上述問題，筆者認為從以下幾個方面完善強制醫療制度。

(一)增加程序啟動主體及程序啟動的靈活性

從某種意義上說，刑事強制醫療程序只有保護價值，而無追究犯罪的價值取向。我國刑事強制醫療程序的啟動權基本掌握在國家機關手中。從英美法系國家司法實踐來看，控辯雙方以及相關利害關系人均可以向法院提出被告人患精神病的主張，從而促使法院啟動強制醫療程序。基于此，在立法上應當對程序啟動主體適當地擴大而賦予程序啟動一定的靈活性，即確保有利于被告人權利保護的利害關系人通過法定途徑啟動刑事強制醫療程序。強制醫療程序的邏輯落腳點和重心是“強制”而非“醫療”，故對于不可治愈型的不負刑事責任的精神病人，也宜納入強制醫療對象的范疇。相應地，因其社會防衛和公益性質，也考慮到大多數精神病人及其家庭根本無力負擔醫療費用，強制醫療的費用應從財政預算中撥付，以杜絕相關弊病。

(二)明晰“人身危險性”的認定標準

在評判精神病人的“人身危險性”時，應著重考慮“嚴重的肇事行為”與“較高的再犯可能性”。“嚴重的肇事行為”須滿足三個要件，即第一，肇事行為依法應當被判處十年以上有期徒刑；第二，造成他人重傷乃至死亡等嚴重后果；第三，危害不特定公眾的人身安全。“較高的再犯可能性”的認定包括以下幾個方面：第一，精神病人和被害人的關系是否是導致暴力行為的唯一原因；第二，肇事精神病人是否具有較強的攻擊性；第三，肇事精神病人是否沒有辨認和自控能力；第四，肇事精神病人是否可控；第五，肇事精神病的精神病史和診療情況。人身危險性的評判與認定，應當依據案情，結合具體鑒定資格的精神病專家做出的精神病暴力程度鑒定和案件承辦人做出的自由裁斷。考察到現實需要，應當統一要求精神病鑒定意見書必須認定其暴力等級，這有待有關部門進一步明確。

(三)增強庭審的對抗性

應明確出庭人員和庭審權利：第一，強制醫療案件中檢察官在出席法庭時，應當提供申請強制醫療程序的證據材料，同時應當對肇事精神病人當庭訊問，發表出庭意見。第二，建立被申請人及其家屬和證人、專家證人出庭工作機制。檢察官可以要求部分案件的被申請人出庭。特別是對患精神分裂癥的被申請人，經鑒定具有受審能力的，檢察官可以向合議庭申請要求被申請人出庭參與庭審。檢察官可以要求鑒定人或者專家證人出庭作證。第三，明確民政部門的責任。在強制醫療案件中，對于“無主”精神病人，民政部門應當應當作為監護人參與強制醫療訴訟，發揮輔助救濟作用。第四，被害人及其法定代理人、近親屬出庭制度。明確其在法庭上發表意見的權利，對于肇事精神病人是否是精神病、鑒定意見以及相關責任的認定提出意見。

(四)應確立以安康醫院為主體的執行模式

雖然安康醫院仍由公安機關主管，但強制醫療的決定權和解除權均屬于人民法院，強制醫療的執行也要接受檢察監督。確立安康醫院作為主要執行單位，既有利于集中管理，便于公檢法機關理順強制醫療程序，又有利于政府集中投入資金，集中提高精神病人的約束和診療條件。在明確規定強制醫療的執行機構的同時，需要對公安機關將決定強制醫療的被申請人交付執行時應向安康醫院提供相關手續及憑證。如強制醫療決定書、強制醫療執行通知書、強制醫療案件法醫精神病鑒定意見書復印件以及強制醫療案件的各有關案卷材料復印件等。安康醫院在對上述憑證進行審核后不得拒絕接收被申請強制醫療的人。同時安康醫院也不能隨意為強制醫療的被申請人辦理出院，必須有法院的解除強制醫療決定書方能辦理出院。強制醫療的費用應當以政府承擔為主，被申請人個人及家屬承擔為輔，政府和被申請人個人及家庭按比例承擔。對沒有監護人和監護人沒有監護能力的被申請人，由政府全額出資。政府出資主要由醫療保險，專項資金撥款承擔，直接撥付給安康醫院。

(五)加強檢察監督

首先，加強對公安機關臨時的保護性約束措施的監督。當公安機關應當采取保護措施而未采取的，應當通知公安機關采取臨時的保護性約束措施；當公安機關采取的保護措施不符合比例原則時，檢察院應當及時提出糾正意見，具體包括約束措施是否超過必要時間或有無體罰、虐待現象等。其次，加強對人民法院的檢察監督。檢察院對法院在強制醫療程序中監督可分為兩個方面：一方面，加強檢察院對法院強制醫療決定程序的監督。在法院開庭審理時，檢察院應當派員出庭，發現法院在實體決定上有錯誤或庭審程序上有瑕疵時，檢察官在庭審結束后應當及時提出書面糾正意見。另一方面，加強檢察院對法院強制醫療解除程序的監督。如果檢察院認為法院作出的繼續強制醫療決定或者解除強制醫療決定不當的，應在收到決定書副本后及時向法院提出書面糾正意見，法院應當另行組成合議庭進行審理并及時作出決定。再次，在特殊醫療機構設立專門檢察室或者巡視檢察，為強制醫療行為增加一雙“監督眼”，建立和完善強制醫療監督的新機制。派駐檢察室和巡視檢察的主要職責包括：對精神病人強制醫療行為進行全程監督；接受精神病人家屬對強制治療過程中醫務人員的不當和違法犯罪行為的投訴、控告。最后，加強強制醫療評估效果的監督。建立醫療效果評估機制，設立由衛生行政人員、醫學專家組成的醫療效果評估小組定期對精神病人的診斷效果進行評估，檢察官可以作為監督方參與評估。

四、結論

綜上所述，強制醫療制度運行過程中出現較多問題，存在犯罪事實認定難、精神病認定難、“有繼續危害社會可能”認定難三大難題，由此又衍生諸多問題，如檢察機關審查權和監督權難實現、監督乏力，法院庭審程序存在被虛化的傾向等問題，以致強制醫療程序實施過程、實施結果虛置。究其根源，主要是強制醫療制度適用對象范圍狹窄、程序銜接不暢、對被害人及其近親屬合法權益的保障存在不足、執行程序缺失等方面。故本文建議，增加程序啟動主體及程序啟動的靈活性，明確人身危險性認定標準，增強庭審的對抗性，引入第三方異議審查機制，臨時性強制措施以醫療為主、強制為輔，明確民政部門的責任，確立以安康醫院為主體的執行模式，加強檢察機關對公安機關、人民法院的監督。

*重慶市人民檢察院第四分院［409000］