阿法骨化醇沖擊治療尿毒癥繼發性甲旁亢患者有效性和安全性觀察

周春艷 梁韶明

阿法骨化醇沖擊治療尿毒癥繼發性甲旁亢患者有效性和安全性觀察

周春艷 梁韶明

目的 觀察阿法骨化醇沖擊治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進(甲旁亢)的臨床療效和安全性。方法 30例患者均予以阿法骨化醇沖擊治療，2次/周，連用3個月，透析液鈣濃度1.25 mmol/L。比較治療前后療效。結果 3個月后患者全身骨關節肌肉疼痛、行走不便、乏力、皮膚瘙癢等不適感明顯好轉，血鈣數值升高，血磷下降,堿性磷酸酶數值基本穩定，甲狀旁腺激素(PTH)明顯下降(P＜0.05)。結論 阿法骨化醇沖擊治療維持性血液透析患者的繼發性甲狀旁腺功能亢進，效果明顯，且非常安全,用藥期間未發現高鈣血癥、轉移性鈣化等嚴重不良事件發生。

阿法骨化醇；慢性腎功能衰竭；甲狀旁腺功能亢進；維持性血液透析

繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是指慢性腎臟病(CKD)導致的甲狀旁腺組織繼發性增生/腺瘤形成及血清甲狀旁腺素水平升高，是慢性腎衰竭患者常見且嚴重并發癥之一，特別是尿毒癥期發病率更高，表現為甲狀旁腺素增高，常規透析模式不易清除，其可導致全身皮膚頑固性瘙癢、骨關節肌肉疼痛、骨質疏松，嚴重者可引起自發性骨折、骨骼變形、活動不便、皮膚潰瘍和組織壞死、軟組織和血管遷徙性鈣化等多種并發癥，甚至生活不自理，嚴重影響患者生活、工作等,給家庭及社會造成很大負擔。其產生的主要原因是體內骨化三醇缺乏，不僅嚴重影響生活質量，而且還與尿毒癥患者高死亡率呈正相關。應用活性維生素D類似物阿法骨化醇后,可以明顯提高患者生存率，改善生活質量及預后，提高社會回歸率。然而，維生素D常規每天口服治療易引起血鈣、磷升高，本文將通過對阿法骨化醇沖擊治療前后進行比較，從而評估阿法骨化醇沖擊治療的有效性與安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2015年4月在本院維持性血液透析治療的30例慢性腎功能衰竭(CRF)患者，男16例，女14例，平均年齡(44.0±20.3)歲，透析時間(5.0±3.5)年；疾病類型：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎病10例，痛風腎1例，梗阻性腎病1例，血肌酐630～1550 μmol/L，尿素氮23.3～45.2 mmo/L，PTH 530～1500 pg/ml，均進行維持性血液透析2～3次/周，透析機是瑞典金寶AK95S,透析器是威高F14(1.4 m2)，血流速200～250 ml/min，透析液流速500 ml/min。

1.2 治療方法 30例患者均透析后當晚睡前頓服阿法骨化醇，沖擊治療：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg/次，2次/周；iPTH 500～1000 pg/ml，2～4 μg/次，2次/周；iPTH＞1000 pg/ml，4～6 μg/次，2次/周,連用3個月，透析液的鈣濃度1.25 mmol/L。

1.3 觀察指標 分別于應用阿法骨化醇前、后測定空腹血鈣、磷、堿性磷酸酶(AKP)、PTH水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后指標變化 3個月后患者皮膚瘙癢、全身乏力、骨關節疼痛等癥狀明顯好轉，治療后血鈣上升，血磷下降，AKP穩定，PTH明顯下降(P＜0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后指標比較(s)

表1 30例患者治療前后指標比較(s)

注：兩組比較，P＜0.05

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2.2 不良反應 治療期間所有患者無高鈣血癥及轉移性鈣化、腎結石、胸背痛、肝臟損傷等發生，有1例患者出現血壓輕度升高。

3 討論

慢性腎臟病-礦物質和骨異常是由于慢性腎臟病導致的礦物質及骨代謝異常綜合征，臨床上出現以下一項或多項表現：①鈣、磷、PTH或維生素D異常；②骨轉化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常；③血管或其他軟組織鈣化［1］。SHPT是慢性腎臟病-礦物質和骨異常表現之一，iPTH與骨組織學改變、全因死亡和心血管死亡風險、血管鈣化及營養狀況等指標有明顯相關性［1］，SHPT發生機制：a.1，25-二羥基維生素D3的減少，這是慢性腎功能衰竭引起甲旁亢的重要原因；b.維生素D3的受體減少；c.甲狀旁腺組織結構異常：甲狀旁腺細胞的異常增生；d.PTH受體基因表達下調；e.鈣調定點的上移與鈣受體(CaR)的減少［2］。阿法骨化醇是活性維生素D3的類似物，骨化三醇的前體，是治療SHPT的重要藥物，其作用機制為通過補充阿法骨化醇，促進1，25-二羥基維生素D3生成，能抑制PTH合成，抑制甲狀旁腺細胞增生,口服阿法骨化醇沖擊治療亦稱謂大劑量脈沖療法，能顯著抑制PTHRNA合成，顯著降低PTH、AKP水平，使鈣調定點下降,是一種安全有效的方法，這是因為長期透析患者，甲狀旁腺組織1，25-二羥基維生素D3受體減少，受體親和力也較正常組織低下，甲狀旁腺組織對生理劑量的，不能有效抑制PTH分泌1，25-二羥基維生素D3故需大劑量1，25-二羥基維生素D3沖擊［2］。本研究采用阿法骨化醇口服沖擊療法，用法：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg/次，2次/周；iPTH 500～1000 pg/ ml，2～4 μg/次，2次/周；iPTH＞1000 pg/ml，4～6 μg/次，2次/周。用法符合我國2005年關于活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用專家共識中的推薦值［3］。治療1個月后患者即臨床不適癥狀改善，血PTH 下降幅度較大，3個月后皮膚瘙癢、全身乏力、骨關節疼痛等癥狀明顯好轉，血鈣有輕度上升，血磷下降，AKP穩定，PTH明顯下降(P＜0.05)。本文研究證明：口服阿法骨化醇沖擊治療終末期腎臟病維持性血液透析患者的SHPT，效果迅速、明顯、安全，治療期間無高鈣血癥及轉移性鈣化、肝臟損傷、惡心、嘔吐等胃腸道反應、頭痛、瘙癢、皮疹、腎結石等不良反應發生。

［1］ 劉志紅.中華醫學會腎臟病學分會慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導.中華醫學會腎臟病學分會2013年學術年會論文匯編，2013:59-61.

［2］ 王質剛.血液凈化學.北京：北京科學技術出版社，1992:524.

［3］ 專家協作組．活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識．中華腎臟病雜志，2005，21(11):698-699．

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.145

2015-07-10］

264300 山東省威海榮成市人民醫院腎內科(周春艷),普外科(梁韶明)