某三甲醫院PIVAS醫生用藥咨詢及藥學實踐

曾美燕 許東偉

·衛生論壇·

某三甲醫院PIVAS醫生用藥咨詢及藥學實踐

曾美燕 許東偉

目的 規范靜脈用藥集中調配中心(PIVAS)藥師建立主動藥學服務模式。方法 收集整理本院2012～2014年PIVAS醫生用藥咨詢記錄，并進行分析。結果 內科咨詢166例，占69.17%；外科咨詢74例，占30.83%。內外科咨詢類型百分比排序依次為：藥物配伍禁忌、溶媒類型、溶媒量、給藥頻次、給藥劑量、給藥順序、終濃度、其他。結論 PIVAS藥師可采用主動交流方式，有效的與臨床醫生溝通，提高藥學服務水平。

靜脈用藥集中調配中心；藥師；用藥咨詢；藥學服務

靜脈用藥集中調配中心(pharmacy intravenous admixture service center，PIVAS)是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師審核的處方由受過專門培訓的藥學技術人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調配，為臨床提供優質的產品和藥學服務的機構［1］。本院為一所三級甲等中醫院，PIVAS成立于2009年，主要調配長期靜脈用藥醫囑，配置藥物涵蓋了中藥注射劑、細胞毒藥物、營養藥物及其他注射劑,日平均配液量約為1000袋。隨著臨床靜脈注射劑型品種日益增加，以及醫生一些用藥習慣及經驗錯誤導致藥物不良事件的增加［2］，打破了既往醫生用藥咨詢對象主要為門診藥師及臨床藥師的傳統［3,4］。臨床醫生對PIVAS藥師關于靜脈用藥的咨詢日漸增多。因此PIVAS藥師的藥學服務模式不僅只是對電腦傳輸的用藥醫囑進行審核，而應該在被動的接受醫生咨詢的基礎上，提供主動的藥學服務。由被動型藥學服務轉化為主動型藥學服務。PIVAS由于其對環境的特殊要求,常常設置在流動少的安靜區域，但PIVAS藥師應走出封閉的環境，主動發現問題，進行積極的藥學服務。現通過對本院PIVAS醫生用藥咨詢內容進行分析總結，以為轉變PIVAS藥師藥學服務模式提供參考。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2012～2014年PIVAS醫生用藥咨詢登記本中的數據，登記內容主要包括用藥咨詢醫生科室分布情況，用藥咨詢內容：藥物配伍禁忌、溶媒類型、溶媒量、給藥頻次、給藥劑量、給藥順序、終濃度、其他(兒童用藥、是否皮試、藥物聯用)等。咨詢方式均為臨床醫生電話咨詢,總計咨詢240例。

1.2 方法 將PIVAS醫生用藥咨詢記錄錄入電腦Excel表格，對咨詢醫生科室分布情況、咨詢類型進行排序分析，以明確臨床醫生缺少的藥學知識點。

2 結果

2.1 用藥咨詢醫生科室分布情況 用藥咨詢醫生科室分布在臨床各科室，其中內科例數明顯多于外科例數。內科咨詢166例，占69.17%；外科咨詢74例，占30.83%。內科咨詢科室排序依次為糖腎科、干部病房、脾胃科、腫瘤、兒科、腎內科、腦病科、心內科、皮膚科、ICU ；外科咨詢科室排序依次為外一科、胸外科、婦科、骨科、腦外科、泌尿科。見表1。

2.2 醫生用藥咨詢內容 內外科咨詢類型百分比排序依次為：藥物配伍禁忌、溶媒類型、溶媒量、給藥頻次、給藥劑量、給藥順序、終濃度、其他。內科醫生與外科醫生用藥咨詢內容不同，其中內科醫生咨詢內容主要為藥物配伍禁忌，外科醫生咨詢內容主要為溶媒類型及溶媒量。見表2。

表1 240例用藥咨詢醫生科室分布情況(n，%)

表2 240例醫生用藥咨詢類型(n，%)

3 討論

PIVAS是醫院藥學保障型模式向技術服務型模式轉變的一種符合要求的藥學服務新模式［5］。為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務。臨床治療與藥學的緊密結合依賴于醫師與藥師之間高效的溝通交流，有機的整合各門類的專業知識，使之轉化為精準、安全、合理地臨床用藥［6］。本院PIVAS自開展以來，臨床醫生對PIVAS藥師給予了高度的信任，用藥咨詢較為多見，但這是一種被動的藥學服務。為拓展PIVAS一種新的藥學服務模式，藥師將醫生咨詢的內容進行總結分析，以明確臨床醫生在靜脈用藥方面藥學知識點的缺乏，積極開展新的藥學服務。

從表1可知，用藥咨詢醫生科室分布在臨床各科室，其中內科例數明顯多于外科例數。內科咨詢占69.17%，外科咨詢占30.83%。說明全院臨床醫生在日常靜脈用藥中，均缺乏一些藥學知識，鑒于內科患者基本以藥物治療，用藥相對較為復雜多樣，咨詢的比例較高。因此PIVAS藥師應積極為全院臨床醫生提供主動的藥學服務，將目前本院正在使用的靜脈制劑給予歸類總結，并通過醫院OA系統發布，以便全院醫生積極查閱相關資料。

表2中內外科臨床醫生用藥咨詢類型排序依次為：藥物配伍禁忌占35.00%、溶媒類型占22.92%、溶媒量占18.33%、給藥頻次占10.83%、給藥劑量占6.25%、給藥順序占2.50%、終濃度占2.08%、其他占2.08%(兒童用藥、是否皮試、藥物聯用)。如醫生咨詢參麥注射液能否與維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A配伍，藥師查閱相關資料后提示臨床上述藥物4 h內外觀、澄明度雖無明顯變化，但pH值有一定變化，臨床宜少配伍使用［7］。醫生咨詢人凝血酶原復合物可以用NS做為溶媒嗎，藥師答復：人凝血酶原復合物附有專有溶媒，用前應將藥物及其溶解液預溫到20～25℃，按瓶標簽標示量注入預溫的溶解液，輕輕轉動直至本品完全溶解(注意不要產生很多泡沫)。醫生咨詢頭孢曲松的溶媒量有沒有特殊要求，藥師答復：靜脈滴注時1 g或2 g溶于等滲氯化鈉或5%～10%葡萄糖溶液50～100 ml中，于0.5～1.0 h內滴入。醫生咨詢酚磺乙胺注射液一次用量能用到3 g嗎，查閱相關資料，藥師答復：一般用量為0.25～0.75 g，2～3次/d，未見有1次用到3 g劑量的安全用藥證據。醫生咨詢長春新堿與甲氨蝶呤給藥順序，藥師答復：由于長春新堿可阻止甲氨蝶呤從細胞內滲出，提高甲氨蝶呤的細胞內濃度。因此應先給長春新堿，再給甲氨蝶呤。醫生咨詢130 mg依托泊苷能用500 ml的鹽水配制嗎，藥師答復：為避免藥物的刺激性，稀釋后終濃度不超過0.25 mg/ml，130 mg優選520 ml鹽水配制。醫生咨詢醋酸去氨加壓素使用的注意事項，藥師答復：應用醋酸去氨加壓素時應限制進水，否則引起水鈉潴留、抽搐、水腫、體重增加，建議睡前服用。

內外科醫生由于知識結構的差異，用藥咨詢的知識點也不同。其中內科醫生主要咨詢內容為藥物配伍禁忌，說明其缺乏藥物配伍方面的知識，可能與內科患者用藥復雜，品種繁多有關。目前的新藥更新較快，由于藥物理化性質的差異,藥物之間的配伍禁忌較為常見，出現沉淀后導致醫療糾紛事件常有發生。如臨床呼吸疾病常聯合使用的痰熱清注射液與沐舒坦注射液，連續滴注會出現灰色沉淀［8］，應提示臨床藥物之間的配伍問題。抗腫瘤藥物由于其化學制品的特殊性,藥物配伍也應得到關注。如用于結直腸癌一線化療方案的伊立替康與氟尿嘧啶，連續滴注會出現淡黃色混濁沉淀物［9］。因此PIVAS藥師可將本院現有靜脈用藥之間的配伍禁忌進行總結，并按照每個內科用藥的特色分類，與各專科臨床醫生定期對專科用藥的配伍問題進行交流，達到共同學習、快速掌握的目的。

外科疾病的治療以手術為主，用藥比較單一，醫生咨詢的問題主要是選擇哪種溶媒及溶媒量。如多烯磷脂酰膽堿注射液溶媒應選擇葡萄糖注射液，因為其含有大量不飽和脂肪酸基，與強電解質溶液如氯化鈉會產生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚，進入血液導致血管栓塞［10］。地塞米松磷酸鈉注射液如用鹽水進行配置并滴注，可能會引起高鈉血癥，建議用糖水進行配置來滴注。藥師可以將每個科室常用的藥物一些基本用法進行整理，制作成卡片，便于攜帶，以利于醫生開醫囑時方便查閱。

藥品說明書中除了藥物配伍禁忌沒有非常完善外，其余知識點說明書均明確注明，說明臨床醫生缺少的藥學知識大部分涉及到藥品說明書中的內容。這可能與醫生不容易拿到紙質版說明書有關，而電腦用藥醫囑中可以查閱的說明書往往與實際用藥的廠家不同，會產生差異。藥師將更新的說明書進行掃描，發布在醫院內網。同時藥師將本院目前在用的靜脈用藥的說明書進行收集整理，根據各個科室的用藥情況,進行裝訂，并在說明書溶媒、給藥頻次、給藥劑量處重點注明,便于醫生快速查閱。藥物配伍問題，需要藥師不斷更新知識,查閱相關權威資料，實時、動態的提供信息。與醫生面對面的交流，將資料整理成圖表形式，發布在醫院內部郵箱，張貼在醫生辦公室或置于電腦桌面下。

PIVAS藥師將被動的接受醫生用藥咨詢服務轉變為主動的與臨床醫生交流的藥學服務模式將更好的與臨床溝通。藥師可成為藥學信息的收集、宣傳者，自己的知識也在不斷的更新中。PIVAS藥師應不僅局限在PIVAS封閉的空間中，走進臨床，密切與臨床溝通，為醫生提供更好的藥學服務，保障患者用藥安全。通過PIVAS藥師的努力，PIVAS將成為藥師與臨床醫生關于靜脈用藥醫囑合理使用有效溝通的藥學服務平臺。

［1］ 楊娟，劉久紅，趙曉宇.靜脈藥物配置中心的優勢及臨床藥師的作用.中國醫院藥學雜志，2004，24(6):375.

［2］ 陳冰冰，余澄清.靜脈藥物配置中不合理用藥淺析.國際醫藥衛生導報，2009，15(13):97-99.

［3］ 陳燕，馬榮駿.門診窗口藥物咨詢分析.天津藥學，2009，20(6): 55-57.

［4］ 梁智明，任劍雄，梁碧怡.從臨床用藥咨詢探討醫院臨床藥學服務模式.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8(16):152-154.

［5］ 朱慧娟.靜脈藥物配置中心藥學人員培養路徑探討.中國執業藥師，2012，9(3):53-55.

［6］ 何瓊.初論醫院集中式靜配給藥的優勢.中國現代藥物應用，2012，6(23):122-123.

［7］ 郝莉.參麥注射液與14種藥物配伍的穩定性考察.中國中醫急癥，2007，16(5):588.

［8］ 王元培.痰熱清注射液的配伍禁忌.中國藥物與臨床，2011，11(10):1149-1151.

［9］ 周桂蘭，洪菁，蘇梅芳.伊立替康與氟尿嘧啶注射液存在配伍禁忌.中國新藥與臨床雜志，2013，32(9):760-761.

［10］ 梁曉美，張國勇，湯晟凌.靜脈配置中心不合理用藥醫囑調查與分析.中國藥物與臨床，2013，13(2):218-220.

Medication consultation and pharmaceutical practice of pharmacy intravenous admixture service center doctors in a grade 3 and first-class hospital

ZENG Mei-yan，XU Dong-wei.Department of Pharmacy，Xiamen City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361009，China

Objective To standardize active pharmaceutical service mode in pharmacy intravenous admixture service center (PIVAS) pharmacists.Methods Medication consultation records of PIVAS doctors were collected in our hospital during 2012～2014 for analysis.Results There were 166 consultation cases in internal medicine department，accounting for 69.17%，and 74 consultation cases in surgery department，accounting for 30.83%.The ordered proportion of consultation in internal medicine department and surgery department were drug incompatibility，menstruum type，menstruum dosage，medication frequency，medication dosage，medication sequence，final concentration，and etc.Conclusion PIVAS pharmacists can implement active communication mode with clinical doctors，in order to improve pharmaceutical service level.

Pharmacy intravenous admixture service center; Pharmacists; Medication consultation; Pharmaceutical service

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.212

2015-05-13］

361009 廈門市中醫院藥學部