PDCA在降低內科住院老年患者跌倒發生率的實踐及效果

卓麗紅 陳藝環

PDCA在降低內科住院老年患者跌倒發生率的實踐及效果

卓麗紅 陳藝環

目的 探討PDCA管理程序對降低內科住院老年患者跌倒發生率、降低院內傷害的效果。方法 798例住院患者，發生跌倒9例，對跌倒不良事件進行回顧性分析，查找根源，針對根源運用PDCA質量管理方法進行干預，并與干預后的住院患者進行對比。結果 干預后患者的高危例數和跌倒率均小于干預前，差異具有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)。結論 運用PDCA管理程序改良跌倒評估表增加跌倒高危患者篩出率從而擴大高危患者宣教覆蓋面，護士運用統一的宣教流程提高了宣教效果，患者及家屬預防跌倒的安全意識及參與預防跌倒依從性明顯提高，降低患者跌倒發生率，降低院內傷害。

PDCA質量管理程序；內科患者；預防跌倒；風險評估；宣教

跌倒是護理管理中常見的風險事件，研究顯示內科住院患者院內跌倒發生率占醫療風險事件的38%［1］，發生跌倒的患者30%可能導致不同程度的身體損傷［2］。跌倒不僅增加患者的痛苦，延長患者的住院時間，嚴重者影響患者的生命安全，導致醫患關系進一步惡化［3］。如何降低住院患者跌倒發生率，成為醫院安全管理的重要內容。本文探討PDCA管理程序通過提高護士預防患者跌倒意識、宣教能力、宣教覆蓋面，提高患者參與預防跌倒的依從性，從而降低跌倒發生率的管理實踐。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月～2014年3月住院患者798例，年齡≥65歲，均能行走活動，包括使用輔助器走動的患者，排除長期臥床患者。發生跌倒9例，其中男5 例,女4 例，平均年齡77.8歲；入院運用跌倒評估達高危5例,未達高危4例；患1種慢性疾病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病2例；患2～3種慢性疾病4例,患3種以上疾病3例；跌倒發生時間段：7:00～18:00 1例，18:00～00:00 2例，00:00～06:00 6例；跌倒地點：上廁所途中5例，床邊2例，走廊1例，樓梯1例；有陪伴人3例，無陪伴人6例；未使用影響跌倒藥物1例，使用1～2種影響跌倒藥物5例，使用3種以上影響跌倒藥物3例；跌倒時伴有乏力癥狀3例，伴有頭暈或眩暈癥狀4例，無其他癥狀的2例。采用PDCA質量管理干預后2014 年5月～2015年4月患者806例(均能行走活動，包括使用輔助器走動的患者，排除長期臥床患者)，兩組患者的年齡、性別、診斷、平均住院天數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 成立內科住院患者防跌倒持續改進小組成員：病房護士長1名，責任護士6名。組織防跌倒持續改進小組成員運用頭腦風暴方法對跌倒患者資料進行根源分析，具體包括：①跌倒高危患者評估率低，跌倒危險因子評估表不符合臨床實際，護士根據評估結果落實患者的預防跌倒宣教覆蓋率比較局限。②護士預防跌倒意識薄弱，對患者的病情觀察不夠仔細，對易引起跌倒藥物的不良反應認知不全面，無統一的防跌倒宣教流程，對患者防跌倒健康教育不全面。龔雪等［4］調查結果超過一半護士在給患者做宣教后未評估患者掌握情況及觀察患者依從性，也未及時強化指導。③患者安全意識不足，患者及家屬預防跌倒依從性差，無家屬或護工陪伴。④跌倒多發生在夜間00:00～6:00，與陳月娟等［5］研究指出，住院患者跌倒多發生在夜間及清晨，觀點相同。跌倒地點大多集中在病床與廁所之間，與患者夜間上廁所有關。⑤護士長防跌倒措施落實情況督查力度不夠。⑥病房夜間無地燈。

1.3 制定計劃(Plan) ①制定預防跌倒宣教流程。②重新修定《住院患者跌倒風險評分》標準，提高入院患者跌倒風險評估率。③ 制定預防跌倒措施。④制定針對預防跌倒高危患者健康教育處方。⑤加強預防跌倒宣教及標識。⑥提高護士安全護理意識，高危時間段護士加強巡視，提醒患者，及時發現患者需要。⑦病室、廁所燈光進行全面檢查，保證有充足的光線。

1.4 實施(Do) ①責任護士運用預防跌倒流程進行預防跌倒宣教：對患者入院行患者跌倒風險評估→總分≥4分為高危患者啟用防跌倒措施→列入交班重點對象→床頭懸掛防跌倒警示標識→對患者及家屬或看護人員宣教→落實護理記錄→評估患者掌握情況→動態評估。②責任護士運用新《住院患者跌倒風險評分》標準，對入院患者進行評估。原評估標準：年齡≥65歲或≤10歲1分；意識：認知異常1分、模糊1分、定向力障礙1分、幻覺1分；感覺：視覺異常1分、聽覺異常1分、感覺障礙1分；精神：煩躁、躁動不安4分、躁狂4分、中度抑郁焦慮4分；行動：肢體移動或平衡障礙1分、大小便失禁/需要幫助1分；藥物：使用下列藥物(單項或多項均為1分)利尿藥、降壓藥、降糖藥、鎮痛藥、鎮靜藥、麻醉藥、其他；既往史：6個月內有精神異常2分、6個月內有跌倒史1分、6個月內有墜床史1分。評估累計分數≥4分為跌倒高危患者。修改的評估標準：在原基礎上增加臨床癥狀：頭暈2分、眩暈2分、低血壓2分、全身乏力2分；藥物單項或多項均為1分改為各1分。③執行防跌倒具體措施：床頭懸掛防跌倒警示標識；用《防跌倒高危患者健康教育處方》對高危患者進行宣教并簽字；列入交班重點對象，高危時間段護士加強巡視及時發現患者需求；使用床欄；呼叫器、患者需要的物品放置易取處；評估藥物的效果及副作用并告知患者/家屬相關注意事項；確保病室內、衛生間燈光明亮，地板干燥，病室、廁所燈異常、地板濕時及時叫后勤處理；加強防跌倒宣教及標識，跌倒漫畫圖片懸掛病室墻上醒目位置，每間廁所門口貼上“小心跌倒”的小腳丫圖片等提示。

1.5 持續監控檢查(Check) 預防跌倒小組每周二、五進行檢查，檢查內容包括：①責任護士是否對入院患者使用《住院患者跌倒風險評分》表、是否進行動態評估。②是否對跌倒高危患者進行預防跌倒的宣教、落實防跌倒措施、評估患者掌握情況及觀察患者依從性并及時強化指導。③病區環境是否安全。如果存在問題及時反饋給各責任護士并進行整改。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

干預后患者的高危例數和跌倒率均小于干預前，差異具有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)。見表1。

表1 兩組住院患者干預前后高危例數和跌倒率對比 ［n(%)］

3 小結

PDCA是質量管理的標準體系，通過不斷提高、循環及螺旋式上升的過程提高管理效果。護士進行跌倒評估、宣教、落實預防措施的目的是防范可能發生的跌倒不良事件。干預前9例跌倒患者入院患者跌評估只有5例高危，不符合臨床實際，干預后2例跌倒患者入院跌倒評估均為高危，原因：①未考慮到患者的臨床癥狀，如全身乏力、頭暈、眩暈、低血壓等癥狀，這些都是內科常見臨床表現，也是跌倒發生的重要原因，與柯小瑜等［6］討論分析基本相同。②影響跌倒藥物不管幾種分數均是1分，修改跌倒危險因素評估表重點增加影響跌倒的臨床表現分數及影響跌倒用藥占的分數，從而能適當的篩選出跌倒高危患者，護士針對性的對高危患者進行跌倒的健康宣教，從而增大宣教覆蓋面。改進后統一的宣教流程及健康宣教內容，護士參與到預防跌倒管理中，預防患者跌倒意識、宣教能力明顯提高，高發時間段能主動加強巡視，能有效落實預防措施，患者及家屬預防跌倒的安全意識明顯提高，參與預防跌倒依從性提高，從而有效降低患者跌倒發生率減少院內危害。

［1］ 劉雪萍，李賢，張衛紅，等.運用PDCA循環預防老年患者跌倒的方法與成效.河北醫藥，2012，34(18):2855-2856.

［2］ Gates S，Fisher JD，Cooke MW，et al .Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings:Systematic review and meta-analysis.BMJ，2008，336(7636):130-133 .

［3］ 余小梅.PDCA質量管理程序對提高住院患者預防跌倒相關知識及行為的影響 .國際護理學雜志，2014，33(7):1845-1847.

［4］ 龔雪，陳偉菊.臨床護士預防住院患者跌倒知識、態度、行為的調查分析與對策.護理研究，2014，28(4):1428-1430.

［5］ 陳月娟，王榮，余小萍.老年住院患者跌倒的危險因素與護理進展.上海護理，2005，5(5):56-58.

［6］ 柯小瑜，范柏林，劉青青.改良型跌倒危險評估表的設計及其在老年病中的應用.護理學雜志，2014，29(7):50-51，60.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.215

2015-06-05］

361003 廈門大學附屬第一醫院思明分院內科病房(卓麗紅)；廈門大學附屬第一醫院消化內科病房(陳藝環)