腹腔鏡保守性手術對內異癥合并不孕患者的療效分析

李富琴 申玉紅 張釗

腹腔鏡保守性手術對內異癥合并不孕患者的療效分析

李富琴 申玉紅 張釗

目的 探討腹腔鏡保守性手術對不同類型內異癥合并不孕患者治療的妊娠結局及復發狀況。方法 選取住院、且有生育需求的內異癥合并不孕患者285例, 分為腹膜型組87例、卵巢型組140例、深部浸潤型組58例。所有病例均實施腹腔鏡保守性手術并隨訪1～5年, 觀察其妊娠結局及復發狀況。結果 ①累積妊娠率：腹膜型組為47.13%、卵巢型組為27.14%、深部浸潤型組37.93%, 累積妊娠率組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。②術后再次妊娠時間：手術后三組患者再次妊娠時間中位數分別是, 腹膜型組6.5個月, 卵巢型組8.5個月, 深部浸潤型組39.5個月, 深部浸潤型組再次妊娠時間明顯長于其余兩組(P＜0.01)。術后18個月內, 腹膜型組妊娠者達41例, 而卵巢型組為30例。③復發率：腹膜型組為17.24%(15/87), 卵巢型組為17.86%(25/140), 深部浸潤型組為31.03% (18/58), 三組相比,差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 腹腔鏡保守性手術后, 三組累積妊娠率相近, 但深部浸潤型患者平均妊娠時間較其他兩組延長。

腹腔鏡；子宮內膜異位癥；不孕；妊娠結局

內異癥是育齡女性的常見病之一, 發病率高達10%, 個別地區可高達15%［1］, 不孕婦女內異癥發生率為30%～50%［2］。腹腔鏡保守手術是目前治療內異癥合并不孕的有效方法之一。本研究以2008年3月～2013年2月在本院住院、且有生育需求的不同內異癥合并不孕患者285例為研究對象, 采用回顧性分析方法, 旨在探討腹腔鏡保守性手術對不同類型內異癥合并不孕患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月～2013年2月在本院行腹腔鏡保守性手術治療的不同內異癥合并不孕的285例患者的臨床資料, 術后隨訪1～5年。腹膜型內異癥87例(腹膜型組),卵巢型內異癥140例(卵巢型組), 深部浸潤型內異癥58例(深部浸潤型組)。285例均符合納入標準且全部完成隨訪。原發不孕與繼發不孕所占百分比及一般資料三組兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術中操作 對于深部浸潤型組, 優先處理卵巢內異癥囊腫和盆腔粘連。對于腹膜型組異位病灶采取電凝破壞或直接切除。所有患者行輸卵管美藍通液, 個別患者行輸卵管傘端造口。所有患者均未出現手術并發癥。

1.2.2 術后隨訪 285例患者術后隨訪1～5年。58例深部浸潤型患者有25例術后服用了促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)3～6個月；140例卵巢型患者有4例服用避孕藥3個月, 7例服用了GnRH-a 3個月, 87例腹膜型患者4例服用了GnRH-a 3個月。

1.3 觀察指標 累積妊娠率及術后妊娠時間；復發狀況,定義參照文獻［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。再次妊娠時間等采用非參數檢驗；復發率及累積妊娠率采用fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 累積妊娠率及妊娠結局 三組術后累積妊娠率組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。手術后三組患者再次妊娠時間中位數分別為：腹膜型組6.5個月, 卵巢型組8.5個月, 深部浸潤型組39.5個月, 深部浸潤型組再次妊娠時間明顯長于其他兩組, 差異有統計學意義(P＜0.01)。術后18個月內, 腹膜型組、卵巢型組和深部浸潤型組妊娠率分別為100.00%(41/41)、78.95%(30/38)、0。

表1 妊娠率和妊娠結局比較(n, %)

2.2 復發狀況 腹膜型組15例復發, 平均復發時間在15.0個月, 卵巢型組和深部浸潤型組分別有25例、18例復發,平均復發時間在27.6個月和30.5個月。復發率(17.24%、17.86%、31.03%)比較, 差異無統計學義(P＞0.05)。

3 討論

內異癥導致不孕存在爭議, 導致不孕與內異癥本身的發病程度有密切關系。近年來, 有學者關注內異癥患者宮腔內環境可能出現異常, 內膜功能及代謝異常也可能影響胚胎的發育, 此外黃體生成不良及功能不足也可導致不孕［4］。

治療內異癥首選腹腔鏡手術, 糾正輸卵管、卵巢的解剖關系尤為重要。對于腹膜型內異癥重點是要清除腹腔液, 破壞內異癥病灶。卵巢內異癥囊腫直徑＞4 cm建議手術切除,術中應避免損傷卵巢皮質, 從而維持卵巢儲備功能。因藥物治療效果欠佳, 多數學者認為首選手術方法［5］, 但對于重度患者, 手術難度較大, 易導致旁鄰器官損害。因此, 做到完全摘除病灶, 同時減少并發癥是深部浸潤型內異癥手術的關鍵所在。對于術后用藥改善妊娠結局, 多數學者研究表明毫無價值［6］, 本研究顯示, 三組使用藥物治療率分別為4.60%、7.86%和43.10%, 因深部浸潤型內異癥清除病灶難度大, 故術后多給予藥物治療。本研究得出三組患者術后累積妊娠率分別為47.13%、27.14%和37.93%, 這與相關文獻報道相似［7］。術后18個月內, 腹膜型組、卵巢型組和深部浸潤型組妊娠率分別為100.00%(41/41)、78.95%(30/38)、0, 這表明腹膜型和卵巢型內異癥最佳妊娠時間為術后18個月內。術后深部浸潤型組患者再次妊娠時間間隔較長, 且多集中在術后1年或3年后, 這與Knodo等［8］研究結果相近。

本研究結果顯示：腹膜型組、卵巢型組和深部浸潤型組復發率逐級升高, 但3組復發率兩兩相比, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 可能是由于樣本量少等原因造成。內異癥復發存在諸多因素, 這需要學者更加努力探究。

［1］ 狄文.內異癥相關進展.中華婦產科雜志, 2013, 48(4):279-283.

［2］ Zhu S, Liu D, Huang W, et al.Post-laparoscopic oral contraceptive combined with Chinese herbal mixture in treatment of infertility and pain associated with minimal or mild endometriosis: a randomized controlled trial.BMC Complement Altern Med, 2014, 5(14):222-227.

［3］ 崔丹, 崔滿華.子宮內膜異位癥復發的相關因素研究.中國婦幼保健, 2013, 28(15): 2369-2371.

［4］ Saleh L, Otti GR, Fiala C, et al.Evaluation of human first trimester decidual and telomerase-transformed endometrial stromal cells as model systems of in vitro decidualization.Reprod Biol Endocrinol, 2011(9):155.

［5］ 陳淑琴, 范莉, 金文艷, 等.腹腔鏡診斷盆腔深部浸潤型子宮內膜異位癥的臨床價值.中國實用婦科與產科雜志, 2014, 30(8): 603-607.

［6］ Sibiude J, Santulli P, Marcellin L, et al.Association of history of surgery for endometriosis with severity of deeply infiltrating endometriosis.Obstet Gynecol , 2014, 124(4):709-717.

［7］ 薛晴, 曾城, 徐陽, 等.不同類型內異癥合并不孕患者保守性手術療效分析.中華婦產科雜志, 2013, 48(1):16-19.

［8］ Kondo W, Dara? E, Yazbeck C, et al.Do patients manage to achieve pregnancy after a major complication of deeply infiltrating endometriosis resection? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 154(2):196-199.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.082

2015-03-10］

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