96例妊娠合并甲亢患者的管理現狀及危險因素分析

謝永康 譚秋燕 王學群 孫慰軍 劉志威 陳容平

96例妊娠合并甲亢患者的管理現狀及危險因素分析

謝永康 譚秋燕 王學群 孫慰軍 劉志威 陳容平

目的 探尋甲狀腺功能亢進癥(甲亢)合并妊娠的安全有效的管理方法。方法 回顧性分析96例妊娠合并甲亢患者的臨床處理過程, 按照病情是否控制將甲亢患者分為兩組：經過系統治療至產前甲狀腺功能基本正常者55例, 為控制組；未經治療或曾經治療而病情未控制者41例, 為未控制組；同時選取同期正常妊娠患者50例為對照組。分析比較控制組和未控制組甲狀腺激素、抗體水平以及妊娠結局情況。結果 控制組妊娠前診斷的比例高于未控制組, 未控制組血清促甲狀腺激素(TSH)低于控制組, 血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平及孕產兒不良結局的發生比例均高于控制組(P＜0.05)。其中, 促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平升高是導致母兒不良結局的危險因素。結論 甲亢與妊娠互相影響, 妊娠合并甲亢一旦確診應該積極治療, 可以降低妊娠不良結局的發生率, 改善母兒的預后。

妊娠；甲狀腺功能亢進癥；妊娠結局；疾病控制

甲狀腺功能亢進癥是由體內甲狀腺激素水平過高引起機體神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進的內分泌疾病。甲亢與妊娠相互影響, 易導致多種不良的妊娠結局。妊娠合并甲亢是僅次于妊娠期糖尿病的導致孕婦和胎兒病死率升高的主要原因［1］。為探尋甲亢患者妊娠期安全有效的管理方法及評價甲亢治療在改善妊娠結局的作用, 現將本院3年來妊娠合并甲亢96例患者進行回顧性分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省惠州市博羅縣人民醫院2011年10月～2014年10月入院的96例妊娠合并甲亢患者, 其中妊娠前診斷甲亢患者68例, 妊娠后診斷甲亢28例。按照病情是否控制將甲亢患者分為兩組：經過系統治療至產前甲狀腺功能基本正常者55例為控制組；未經治療或曾經治療而病情未控制者41例, 為未控制組；同時選取同期正常妊娠孕婦50例為對照組。三組孕婦無其他合并癥。三組孕婦年齡、孕產次等一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 控制組和未控制組的甲亢病程比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療及管理方法 控制組口服丙基硫氧嘧啶(PTU),每月復查甲狀腺功能。PTU用量控制在100～300 mg/d, 當TSH＞1 mIU/L, FT3、FT4降至正常或高于上限1/3水平時, PTU用量減少到50 mg/d維持治療。檢測各組患者血清未控制組TSH、FT3、FT4、TRAb、甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平。

1.3 觀察指標 觀察患者心臟功能、監測胎兒生長、檢測新生兒體重、甲狀腺功能。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗;采用Binary logistic回歸分析相關因素。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 控制組與未控制組甲狀腺激素及甲狀腺抗體水平的比較 控制組妊娠前和妊娠后診斷的比例分別為81.8%(45/55)和18.2%(10/55), 未控制組分別為56.1%(23/41)和43.9%(18/41)；控制組妊娠前診斷的比例明顯高于未控制組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。控制組血清FT3、FT4、甲狀腺抗體水平均低于未控制組, TSH水平高于未控制組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 控制組和未控制組甲狀腺激素水平的比較［ x-±s, n(%)］

2.2 病情未控制的原因分析 未控制組中妊娠前診斷有23例, 主要為甲亢治療不規范。60.9%(14/23)的患者在治療后發現妊娠, 由于擔心藥物對胎兒的影響而自行停藥, 或未妊娠而因臨床癥狀緩解自行停藥。26.1%(6/23)患者由于經濟文化等社會因素或未無定期復診, 未進行系統性的規范治療。13.0%(3/23)的患者于妊娠前3～7年行甲狀腺部分切除術, 但術后未檢測甲狀腺功能、未服用藥物。妊娠后診斷18例,未控制病情的主要原因為未規范治療。其中7例因妊娠劇吐、先兆流產等行甲狀腺功能檢查發現甲亢, 但隨后未行規律治療, 或因懷疑藥物對胎兒不良影響自行停藥。

2.3 三組孕婦及圍生兒不良結局比較 控制組子癇前期、心臟病(0)、甲亢危象(0)、早產(1.8%)、引產和流產(5.5%)的發生率明顯低于未控制組(31.7%、14.6%、7.3%、29.3%、24.4%)；對照組和控制組相比, 差異無統計學意義(P＞0.05)。未控制組4例由于妊娠劇吐情況重出現終止妊娠指征, 行人工流產或引產；3例患者擔心自身患甲亢會對胎兒產生不利影響行人工流產；3例患者孕后未規范治療, 發生自然流產。未控制組剖宮產手術終止妊娠者18例(43.9%), 包括11例重度甲亢、1例剖宮取胎、6例陰道分娩過程中因產程進展異常急診手術。控制組3例患者擔心自身患甲亢會對胎兒產生不利影響行人工流產或引產, 流產引產率與對照組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。控制組剖宮產手術終止妊娠者12例(21.8%), 包括11例剖宮取胎、1例陰道分娩過程中因胎兒宮內窘迫行急診手術, 剖宮產率與對照組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。控制組早產兒及圍生兒不良結局發生率明顯低于未控制組(早產：1.8% VS 29.3%；圍生兒不良結局：0% VS 7.3%), 差異具有統計學意義(P＜0.05)；對照組和控制組比較(3% VS 1.8%), 差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 甲亢患者母兒不良結局危險因素分析 采用Binary logistic回歸分析甲亢患者母兒不良結局的相關危險因素, 以是否出現母兒不良結局為因變量, 以血清學檢測指標, 甲亢病程及使用藥物情況為自變量。其中甲亢患者中發生母兒不良結局共30例, 無不良結局66例。結果顯示促甲狀腺激素抗體水平升高是導致母兒不良結局的危險因素(OR=1.23, P=0.03＜0.05, 95%CI: 1.13～1.41)。

3 討論

3.1 妊娠對甲亢的影響 妊娠期甲亢主要與人絨毛膜促性腺激素(HCG)有關, HCG和TSH有共同的亞單位和受體亞單位,故HCG具有TSH的活性。同時妊娠后期甲狀腺對TSH尤為敏感, 再加上機體對早孕反應的應激性, 就很容易引發甲亢或使得原有的甲亢癥狀加重［2］。另外妊娠加重心臟負擔, 進一步使得甲亢患者原有的心臟負擔加重, 容易出現心力衰竭。

3.2 甲亢對妊娠的影響 病情未控制的甲亢, 由于甲狀腺激素分泌過多, 抑制垂體分泌促甲狀腺激素、促性腺激素,導致流產、早產［3］。同時升高的甲狀腺激素使得神經、肌肉興奮性增高, 最終導致宮縮異常、產后出血及胎兒生長受限等不良結局。在本研究發現妊娠期甲亢經過系統治療后, 可有效減少母兒并發癥。

3.3 妊娠合并甲亢母兒不良結局的危險因素分析 有研究發現患者甲狀腺抗體水平與新生兒甲狀腺功能障礙有著密切關系, TRAb水平升高被認為是新生兒甲亢最為特征性指標, 這可能與甲狀腺抗體升高提示妊娠期甲亢活動期有關。本研究中控制組甲狀腺抗體水平低于未控制組, 新生兒甲狀腺功能紊亂的比例也低于未控制組, 提示甲狀腺抗體對于新生兒甲狀腺功能紊亂有較高的預測意義。通過Binary logistic回歸分析, 進一步提示促甲狀腺激素抗體水平升高是導致母兒不良結局的危險因素。但甲狀腺抗體水平受到藥物等多種因素影響, 患者甲狀腺抗體水平與新生兒甲狀腺功能紊亂的關系還有待進一步研究。

［1］ 吳誼青, 李金榮, 初韋江.妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的研究進展.醫學綜述, 2004(3):177-178.

［2］ 劉新民.實用內分泌學.第2版.北京：人民軍醫出版社, 2009.

［3］ Vaidya B, Campbell V, Tripp JH, et al.Premature birth and low birth and low birth weight associated with nonautoimmune hyperthyoidism due to an activating thyrotropin receptor gene mutation.Clin Endocfinol(Oxf), 2004, 60(6):711-718.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.127

2015-05-19］

516000 廣東省惠州市博羅縣人民醫院內二科(消化、內分泌科)(謝永康 王學群 孫慰軍 劉志威), 兒科(譚秋燕)；南方醫科大學珠江醫院內分泌科(陳容平)

陳容平