高血壓腦出血破入腦室的臨床及預后

鄭華鋒

高血壓腦出血破入腦室的臨床及預后

鄭華鋒

目的 研究分析高血壓腦出血破入腦室的臨床資料, 探討腦出血破入腦室的預后。方.190例高血壓腦出血破入腦室患者, 分析其影像學CT和臨床資料, 回顧、總結和研究腦出血破入腦室的預后。結果 本組190例患者, 其中54例經治療后臨床痊愈, 占28.4%；有78例治療后好轉致殘, 占41.1%；其中58例死亡, 占30.5%。經錐孔碎吸、穿刺引流及腦脊液置換等手術干預的預后36例好轉.23例死亡。結論 高血壓腦出血破入腦室的診療, 要分析患者的臨床情況和CT資料等, 運用有效適當的治療方法, 可以及時挽救患者生命和改善預后。

高血壓；腦出血；腦室；預后

自CT在神經科臨床應用以來, 高血壓腦出血破入腦室的診斷比較明確。本院近年來收治高血壓腦出血破入腦室患者190例, 現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資.2008年9月～2013年12月, 本院共收治190例行CT檢查證實為高血壓腦出血破入腦室患者, 占期間收住所有腦出血患者的47.5%, 其中男112例, 女78例, 平均年齡59.8歲。

1.2 臨床征象 本組190例患者, 入院檢查發現：其中108例處于昏迷狀態, 占本組病例的56.8%；73例主訴有頭痛,占本組病例的38.4%；46例訴頭暈, 占本組病例的24.2%；131例出現嘔吐, 占68.9%；79例有腦膜刺激征陽性, 占41.6%；41例出現雙側病理征陽性, 占21.6%。84例入院舒張壓在120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上, 占44.2%。

1.3 CT顯示

1.3.1 出血位置 ①102例出血位于基底節區, 占53.7%,其中11例是混合性出血；48例出血位于殼核.26例出血位于尾狀核頭部.10例出血位于內囊, 7例出血位于外囊。②28例出血位于腦葉, 占14.7%。③39例出血位于丘腦,占20.5%。④11例出血位于小腦, 占5.8%。⑤10例出血位于腦干, 占5.3%。

1.3.2 血腫破入的腦室 68例血腫破入一側側腦室, 73例血腫破入雙側側腦室.21例血腫破入一側腦室及第三腦室.13例血腫破入四腦室.11例血腫破入側腦室及三、四腦室.4例血腫破入第三、四腦室。

1.3.3 血腫大小 本組有55例血腫＞3 cm×3 cm, 其中死亡33例(占60.00%)；血腫＜3 cm×3 cm者135例, 其中死亡25例(占18.52%)。

1.3.4 腦室鑄型 一側側腦室鑄型33例；雙側側腦室鑄型21例, 雙側側腦室及三、四腦室鑄型17例。

1.3. 5 其他 腦室移位71例, 水腫46例, 腦室擴大39例,累及腦干13例。

2 結果

2.1 本組190例患者, 其中54例經治療后臨床痊愈, 占28.4%；有78例治療后好轉致殘, 占41.1%；其中58例死亡,占30.5%。見表1, 表2, 表3。

表1 意識與預后的關系(n, %)

表2 破入腦室部位與預后關系(n, %)

表3 血腫位置與預后的關系(n, %)

2.2 經錐孔碎吸、穿刺引流及腦脊液置換等手術干預的預后 本組病例中59例采用了手術治療, 術后蛛網膜下腔穿刺于8～10 h間進行, 腦脊液放出后, 立即將等量生理鹽水緩慢注入。結果36例好轉.23例死亡。手術治療能盡早解除血腫的壓迫或腦脊液的梗阻, 可以使病程明顯縮短, 從而有效減低了并發癥的發生, 而且能有效改善預后。

3 討論

3.1 在臨床中CT的廣泛應用, 很大程度提高了腦出血破入腦室的診斷。有文獻報道, 經CT確診證實高血壓腦出血破入腦室的發生率為26%～60%［1］。本文患者占腦出血患者47.5%, 死亡患者占腦出血患者25.3%。高血壓腦出血破入腦室的診療, 運用適當的治療方法, 是有機會挽救患者生命的。

3.2 原發性腦室出血的典型臨床表現 頭痛, 嘔吐, 雙側瞳孔縮小, 甚至昏迷, 四肢抽搐, 體溫明顯升高等, 腰穿出現血性腦脊液。本組病例以偏癱最多見(83.1%), 舒張壓在120 mm Hg以上者占44.2%, 嘔吐占68.9%, 頭痛占38.4%, 抽搐, 高熱及瞳孔縮小比較少見, 說明血腫破入腦室與原發性腦室出血的臨床表現有相似之處, 但也不完全相同。

3.3 顱腦CT掃描是診斷高血壓腦出血破入腦室的最簡捷、最有效方法, 不但能夠迅速判斷血腫破入腦室的途徑, 破入腦室的部位, 而且能夠估計出血腫量的多少、水腫及移位的程度等。因此, CT應用對腦出血破入腦室的診療和預后都有很大價值。

3.4 高血壓腦出血破入腦室預后的重要因素 ①腦室內血腫鑄型：本組21例是雙側腦室鑄型, 其中11例死亡；9例是雙側腦室及三、四腦室鑄型, 其中6例死亡。因腦室內充滿血液, 腦室擴張且壓力增高, 中腦導水管受壓, 腦脊液循環受阻, 從而導致腦的嚴重損害。說明腦室內血腫鑄型者預后往往很差。②血腫的大小:本組病例中55例血腫＞3 cm ×3 cm.33例(60.00%)死亡；135例血腫＜3 cm×3 cm.25亡(18.52%)死亡。說明血腫大小與病死率存在一定關系。③血腫破入腦室的位置：本組病例血腫破入一側側腦室的病死率較低, 68例中僅11例(16.2%)死亡, 破入側腦室及三、四腦室者或破入三、四腦室者預后極差, 病死率高達73.3%。④入院時意識狀態:本組108例呈昏迷狀態, 其中52例死亡,占48.1%；82例未昏迷, 6例死亡, 占7.3%。文獻報道一組病例, 淺昏迷者病死率為71%, 深昏迷者病為100%［2］。因此, 推測預后的另一個重要指標是入院時患者的意識水平的高低。⑤ 入院時的血壓:本組84例舒張壓＞120 mm Hg.46例死亡, 占54.8%.106例舒張壓＜120 mm Hg.12例死亡, 占11.3%, 說明舒張壓的高低與死亡率存在一定關系。⑥年齡大小:本組46例患者年齡在70歲以上, 其中27例死亡, 病死率是58.7%.144例患者年齡在70歲以下, 其中31例死亡,病死率是21.5%, 說明年齡大小與死亡率也存在一定關系。

研究分析本組病例發現, 對預后有重要影響的是患者的年齡、來院時的意識狀況、舒張壓水平、血腫的大小以及血腫破入腦室的部位等。資料顯示, 腦出血破入腦室的病死率較高, 血腫從三、四腦室穿破, 血腫＞3 cm×3 cm, 腦室鑄型及急性腦室擴大者, 則預后往往不佳。但破入腦室也并非是完全致命性的, 如果臨床中對影響預后的主要因素加以重視,是可以降低病死率的。文獻報道, 血腫破入第三腦的嚴重程度高于血腫破入側腦室者, 預后更嚴重的則是血腫累及丘腦下部和中腦者［2］。血腫破入側腦室后, 血液在蛛網膜下腔被腦脊液稀釋且自然引流使顱內壓得到了緩沖, 因此, 血腫破入側腦室者預后一般較好。腦葉出血比其他部位的出血預后也較好, 但預后不良是多見于腦葉血腫過大者。

本組患者, 原則上應早期行腦室引流術、錐孔碎吸或血腫穿刺等手術, 但要嚴格把握好手術適應證和禁忌證。本組59例, 血腫＞3 cm×3 cm, 年齡較輕、身體條件允許且無手術禁忌, 均行手術治療, 結果36例好轉.23例死亡, 說明手術治療方法是改善預后和降低病死率的有效措施之一。

［1］ 楊露春.腦出血的診治體會.中華神經精神科雜志.1984.17 (1):25.

［2］ 王忠誠, 吳中學, 趙繼宗, 等. 高血壓腦出血預后的影響分析.中華神經外科雜志.1990, 6(2):72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.037

2014-11-04］

461670 禹州市中心醫院神經內科