人工流產與繼發性輸卵管性不孕的病例對照研究

莊微雅 蔡惠蘭 蔡珠華 曹華妹

人工流產與繼發性輸卵管性不孕的病例對照研究

莊微雅 蔡惠蘭 蔡珠華 曹華妹

目的 探討人工流產是否是繼發性輸卵管性不孕的高危因素。方法 對134例繼發性輸卵管性不孕患者(研究組)和134例同年齡段的輸卵管正常者(對照組)進行病例對照研究。結果 兩組中位年齡都是34歲, 人工流產率分別是50.8%(研究組)和44.8%(對照組)。人工流產并不顯著增加不孕的風險。20歲以前有性行為率在研究組和對照組分別是29.9%和9.1%, 它顯著增加了繼發性輸卵管性不孕的發生(OR=3.80)。結論 人工流產不是繼發性輸卵管性不孕的高危因素, 然而繼發性輸卵管性不孕卻與初次性行為年齡明顯相關。更年輕的女性性行為不僅帶來性傳播性疾病, 也帶來意外的懷孕,由此增加了繼發性不孕的風險。因此 建議應該給年輕的男女生提供性行為相關的健康危險信息。

人工流產；繼發性輸卵管性不孕；女性生殖疾病

全球每年大概有4000～6000萬人工流產婦女, 我國每年約有.300萬人工流產婦女, 居世界首位［1］。這些人工流產手術中一半是在不安全的條件下被沒有培訓過的人員執行的, 人工流產術后患者常有相關的并發癥發生。不安全的人工流產和人工流產并發癥并不少見［2］。另外不孕癥亦非常常見［3］。不孕的治療需要先進而昂貴的醫療, 很多夫妻支付不起。有嚴重的雙側輸卵管問題的不孕夫婦要花費很多人力財力才能做一個試管嬰兒, 而成功率也不高［4］。因此尋找不孕的危險因素, 減少不孕患者可以明顯減輕婦女、家庭、社會的負擔。其中繼發性輸卵管性不孕常常可以預防, 本研究期望了解人工流產是否是它的危險因素, 以及了解其他一些因素與繼發性輸卵管不孕的相關關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是單中心研究, 系病例配對對照研究.2013年4月～2014年3月在本院實施。收集268位育齡期婦女.134例研究組.134例對照組。研究組是繼發性輸卵管不孕婦女, 她們均在內鏡下證實有雙側輸卵管輕-重度損害, 之前至少有過一次受孕(妊娠經B超證實), 丈夫的精液分析正常。生殖道畸形、多囊卵巢綜合征、下丘腦垂體卵巢軸功能紊亂、排卵異常、甲亢等在本研究中均被排除。提供這些因素是為了確切限定研究組是繼發性輸卵管性不孕患者, 而不是所有的繼發性不孕。對照組選擇經剖腹產證實輸卵管正常(柔軟, 無粘連, 正常形狀和尺寸), 生殖道畸形及有不孕治療史的均排除在對照組之外。

研究組和對照組是一一配對的, 配對因素為年齡(相差2歲以內)。年齡作為配對因素是為了均衡兩組的生育能力。不孕門診醫師按研究組入組標準選擇研究對象。再按照研究組的年齡在剛剖腹產后婦女中選擇配對的對照組。如果與研究對象配對的對照者超過一個, 則選擇名單上的第一個患者作為對照組。

1.2 方法 應用一份15～20 min的調查問卷。問卷內容包括以前被認為與繼發性不孕相關的因素：人工流產史(之前人工流產次數, 妊娠年齡, 時間, 末次人工流產后并發癥),生殖及藥物史(宮內節育器的應用及其他避孕的方法, 婦科疾病史, 初次性交年齡, 腹部手術史)和健康行為(如煙酒習慣)。

1.3 統計學方法 采用State9.0統計學軟件處理數據。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。獨立變量用Logistic回歸分析, 用單因素Logistic分析計算出每個獨立變量的OR值和對應的95%CI。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

分析134例繼發性輸卵管不孕病例和134例輸卵管正常者。患者調查問卷的回復率是100%。研究組和對照組的中位年齡都是34歲, 波動于25～43歲。

人工流產并不顯著增加繼發性輸卵管性不孕的發生(OR=1.27, 95%CI=0.64.2.49)。但人工流產率在研究組中仍要高一些, 兩組分別為50.8%和44.8%。見表1。但與繼發性不孕的發生并無統計學意義(P＞0.05)。

表1 人工流產等各因素與繼發性輸卵管不孕的關系(Logisitic回歸分析)

宮內節育器(IUD)的應用看起來對繼發性輸卵管性不孕是個保護因素(OR=0.38, 95%CI=0.16, 0.93), 見表1。婦科炎癥史是顯著的高危因素。20歲之前就有初次性交史的比率在研究組是29.9%, 在對照組是9.1%。這個因素使繼發性輸卵管不孕的發生風險增加3.8倍(OR=3.8, 95%CI=1.42.10.18)。腹部手術史、吸煙、飲酒不是高危因素。

3 討論

35%的不孕是因輸卵管或者骨盆病理問題引起的。雖然有的研究表明人工流產并不改變繼發性不孕的發生率, 但是人工流產如果操作不當, 還是會引起輸卵管損傷, 從而導致繼發性輸卵管性不孕［5］。一些小樣本的病例研究認為人工流產是繼發性不孕的高危因素, 而另一些則認為不是。他的解釋是這種危險性很小而不易被檢測出, 或者因在良好的醫療條件下完成人工流產使得這種風險減小了。人工流產帶來的健康風險要看人工流產的操作過程及妊娠時間。另外輸卵管性不孕還有其他病因, 比如淋球菌、衣原體及其他生殖道感染、盆腔炎、結核、子宮內膜異位、輸卵管異位妊娠、腹腔或盆腔手術, IUD的應用, 性伙伴的多寡, 早期性行為, 吸煙等。

雖然搜集的資料顯示在研究組中的人工流產率要略高一些, 但也不足以證明人工流產是繼發性輸卵管性不孕的高危因素, 原因如下：①人工流產對繼發性不孕的影響很小, 在研究樣本量不大的情況下, 難以檢測出。②不孕患者可能會隱瞞既往的人工流產史, 因為她們覺得既往的人工流產史可能會是導致現在不孕的原因。相反對照組中的產婦會更愿意講她們的懷孕史, 故她們對自己的人工流產史不大會隱瞞。兩組對人工流產的不同感受可能會遮掩了人工流產是繼發性不孕的危險因素。③研究人群大部分都是有足夠收入的人群,使得她們的人工流產有條件在正規醫院進行。當人工流產被正規執行時, 發生并發癥(包括不孕)是非常低的。④研究組患者不孕的診斷時間比不孕被診斷出的時間要早。比如,一個32歲的不孕婦女, 假設她的不孕發生年齡是22歲, 那么與之匹配的對照者(年齡30～34歲)在這長達10年時間里很可能會發生意外懷孕, 從而可能使得對照者的人工流產次數大大增加, 這可能會掩蓋不孕與人工流產的相關關系。研究組和對照組中的人工流產次數對比。見表2。研究組中不孕婦女的中位年齡比較高, 發生不孕的時間已經比較久。故而時間的延遲不能忽略。本研究組的末次人工流產平均年齡為24歲, 而對照組末次人工流產平均年齡為30歲, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。當然如果匹配研究組和對照組的年齡用不孕癥被診斷的年齡, 會減少這個誤差, 但是,臨床上很難有確切的不孕診斷時間。

表2 研究組與對照組的人工流產次數對比［n (%)］

值得注意的是.20歲以前活躍的性行為增加了繼發性不孕風險。年輕婦女活躍的性行為增加了她們生殖健康暴露風險。年輕女性的婚前性交, 由于缺乏避孕知識, 懷孕的幾率效大, 這些非意愿妊娠通常都要做人工流產。而這些婦女因生理和社會原因容易受到生殖道感染, 一方面由于子宮的發育還不成熟, 增加了感染機會, 同時這些疾病往往會被自己隱瞞或者拖延而得不到治療。不管人工流產本身還是生殖道感染均可能導致繼發性不孕。

宮內節育器顯示出對不孕是個保護因素。可能是因為對照組的高生育能力使得她們需要應用有效的避孕措施, 而研究組的不孕婦女渴望懷孕而不用避孕措施的原因。這個結果的獲得與本研究是回顧性性質有關。

雖然所有的不孕患者都患有雙側輸卵管損害, 提示她們既往有輸卵管周圍炎癥, 但是婦科感染并不是不孕的高危因素。這可能是因為個人問卷方式限制了獲得婦科疾病治療史。婦女可能在患生殖道感染時無臨床癥狀, 故而在整個訪問中都不能提供感染史。生殖道感染的檢測包括淋球菌及衣原體并沒有普查。懷孕婦女和不孕患者的生殖道感染史沒有被篩查, 沒有辦法比較檢測結果。有必要促進生殖道感染的普查以減少盆腔炎性疾病及其他并發癥。

雖然在本研究組中, 人工流產與不孕沒有顯著相關, 但是還是顯示出研究組中人工流產比例比對照組要高一些。值得注意的是人工流產在安全情況下執行且沒有并發癥在研究組中比例并不高, 這暗示了不安全人工流產的后果。表明應該在安全人工流產、有效避孕、初級醫療服務上應該花更多的努力。年輕婦女有更早進入性行為趨勢, 更年輕的婦女活躍的性行為明顯增加了繼發性不孕風險。政府和相關人員應該建立更多有效的教育機制來提供有關安全性行為、生殖道感染、避孕的知識來減少年輕夫婦繼發性不孕的發生。

［1］ 翟娟, 黎荔, 岳錦春.人工流產女性心理健康調查現狀及研究進展.中國婦幼保健.2011.26(29):4625-4627.

［2］ 孟繁華.試析初孕人工流產對其后不孕的影響.中外醫學研究.2013.11(26):45-46.

［3］ 楊祖煥.人工流產對繼發性不孕的影響.中國保健營養.2013.23(3):1219-1220.

［4］ 劉春杰, 童書青.繼發性不孕的病因分析.中國婦幼保健.2012.27(9):1438-1439.

［5］ 熊艷靈.人工流產致繼發性不孕88例臨床分析.實用臨床醫學.2009.10(12):56-57.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.078

2014-09-29］

325200 浙江省瑞安市人民醫院婦產科