腦卒中患者攝食
——吞咽障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)訓(xùn)練

耿穎娟 張炎冰

腦卒中患者攝食
——吞咽障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)訓(xùn)練

耿穎娟 張炎冰

目的 對(duì)腦卒中伴有攝食——吞咽患者的吞咽情況進(jìn)行觀察, 對(duì)治療效果進(jìn)行有效評(píng)估。通過(guò)患者對(duì)身體狀況的描述, 在了解基本數(shù)據(jù)之后, 掌握患者飲食狀況, 按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)定。方法 對(duì)30例腦卒中伴有吞咽疾病的患者進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 治療效果可以達(dá)到82.1%。結(jié)論 通過(guò)吞咽訓(xùn)練以及有效的飲食方式能夠幫助患者提高吞咽能力, 防止并發(fā)癥的增多, 有利于患者生活質(zhì)量的不斷改善。

腦卒中；吞咽困難；康復(fù)

在腦卒中患者疾病發(fā)展到急性階段的時(shí)候, 出現(xiàn)吞咽性障礙的可能性約＞5%(這種病癥的出現(xiàn)幾率會(huì)隨著統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的內(nèi)容而發(fā)生變化, 當(dāng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中包含急性期一過(guò)性吞咽障礙的時(shí)候, 這個(gè)幾率往往會(huì)高于平常的幾率), 患有合并攝食——吞咽障礙的患者很容易出現(xiàn)脫水性營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀。患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)吞咽反射緩慢的現(xiàn)象, 這一問(wèn)題的出現(xiàn)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤咽、誤吸危險(xiǎn), 時(shí)間久了也就加大了患者患上吸入性肺炎與氣管阻塞等并發(fā)癥的可能性。尤其是那些上了年紀(jì)的患者, 即便是不嚴(yán)重的無(wú)吸也有著巨大的安全隱患,一不小心就會(huì)讓這些老年人患上呼吸系統(tǒng)性的疾病。通過(guò)有效的治療以及吞咽訓(xùn)練, 患者的吞咽能力才有可能慢慢恢復(fù)正常。不過(guò)也存在一定的可能性, 即一部分患者的攝食——吞咽功能在短時(shí)間內(nèi)是無(wú)法恢復(fù)正常的, 在這種情況下為了盡早地幫助患者獲得病情的緩解, 醫(yī)務(wù)工作者必須要采取有效措施提高攝食——吞咽能力, 維持身體正常所需, 保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡, 讓他們有體力進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練［1］。本文對(duì)30例患有腦卒中吞咽障礙的患者進(jìn)行治療情況進(jìn)行分析,并將其康復(fù)治療報(bào)告整理如下。

1 臨床資料

將30例患有腦卒中吞咽性功能障礙的患者作為本次研究的對(duì)象。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些患者的病癥進(jìn)行檢查, 結(jié)果顯示全部與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一致, 并要對(duì)這一結(jié)果進(jìn)行頭部CT或MRI鑒證。共有男18例, 女12例, 這些患者的年齡42～71歲, 其中有3個(gè)患者出現(xiàn)腦出血癥狀, 還有27例患者出現(xiàn)腦梗死。

2 評(píng)價(jià)

2.1 攝食前的一般評(píng)價(jià)

2.1.1 基礎(chǔ)疾病 對(duì)不同病癥的發(fā)展情況：如腦損傷、腫瘤、重癥肌無(wú)力, 根據(jù)患者的實(shí)際情況制定不同的康復(fù)治療與訓(xùn)練的方案。

2.1.2 全身狀態(tài) 時(shí)刻觀察患者的體溫、體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分的變化, 患者的心跳脈搏、身體整體狀況、病癥的恢復(fù)情況等問(wèn)題, 保證患者能夠按照要求合理膳食, 營(yíng)養(yǎng)均衡。

2.1.3 意識(shí)水平 在對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)的時(shí)候,可以利用Glasgow Coma Scale來(lái)完成這項(xiàng)工作。在確保患者意識(shí)狀態(tài)良好的前提下保證合理飲食, 同時(shí)還要觀察患者的意識(shí)狀態(tài)變化的正常與否。

2.1.4 高級(jí)腦功能 對(duì)患者的認(rèn)知能力、語(yǔ)言能力、記憶力以及智力情況等情況進(jìn)行檢查, 注意其變化, 維持正常狀態(tài)。

2.2 吞咽功能評(píng)價(jià)

2.2.1 口腔功能 注意患者的空腔開(kāi)合狀態(tài)、口唇活動(dòng)狀況、舌部活動(dòng)的靈敏性、是否有流涎癥狀、軟腭位置、吞咽情況、是否咳嗽、味覺(jué)系統(tǒng)是否正常、發(fā)音能力是否正常等等。

2.2.2 吞咽功能 在床邊可進(jìn)行的測(cè)試有以下兩種。

2.2.2.1 “反復(fù)唾液吞咽測(cè)試” 在進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)的時(shí)候,患者要根據(jù)需要保持坐立姿勢(shì), 整個(gè)身體應(yīng)該放松下來(lái)。進(jìn)行檢測(cè)工作的醫(yī)務(wù)人員要用手指在患者的喉結(jié)及舌骨處進(jìn)行摸探, 提高患者進(jìn)行反復(fù)吞咽的速度, 注意30 s內(nèi)患者喉結(jié)活動(dòng)的次數(shù)以及患者舌骨隨著吞咽動(dòng)作超過(guò)手指位置的頻率。那些年齡較大的患者, 前后引導(dǎo)其進(jìn)行3次相同的動(dòng)作就可。

2.2.2.2 “洼田氏跳水試驗(yàn)法” 在進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)的時(shí)候,現(xiàn)根據(jù)需要讓患者服下30 ml的溫水, 在患者喝水的過(guò)程中對(duì)其喝水速度進(jìn)行分級(jí), Ⅰ級(jí)：患者可以順利地一口喝完所有的水；Ⅱ級(jí)：要分成兩部分才能喝完, 沒(méi)有阻礙；Ⅲ級(jí)：雖然能一次性喝完所有的水, 但是容易被嗆住；Ⅳ級(jí)：即使分兩次使用, 仍然會(huì)有嗆噎的可能性；Ⅴ級(jí), 無(wú)法一次性喝完同時(shí)還會(huì)連連咳嗽。在第一種級(jí)別之下, 如果在1～4 s之間喝完為正常；如果超過(guò)了5 s才喝完, 那么患者很有可能存在吞咽障礙；第二種級(jí)別也有存在吞咽障礙的可能性；剩下的幾種級(jí)別情況下都一樣。

2.3 吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)

2.3.1 先行期 患者的思想意識(shí)是否清晰、大腦功能是否存在障礙, 是否能夠正常飲食。

2.3.2 準(zhǔn)備期 口腔的開(kāi)合是否正常、食物是否能夠正常進(jìn)入口腔中、舌部是否能夠正常運(yùn)動(dòng)、能否正常咀嚼、飲食方法是否得當(dāng)。

2.3.3 口腔相 食物的一次性吞咽是否順暢、口中是否容易積滯食物殘?jiān)?/p>

2.3.4 咽部相 咽喉部位是否能夠正常運(yùn)動(dòng)、飲食的時(shí)候是否容易被噎著、咽喉部是否暢通、發(fā)音是否正常、是否有痰。

2.3. 5 食管相 呼吸是否正常、食物進(jìn)入胃部是否通暢。

2.4 輔助性檢查 要對(duì)患者的吞咽能力是否正常進(jìn)行判斷,對(duì)會(huì)不會(huì)發(fā)生誤吞以及什么情況下最容易發(fā)生誤吞要有明確的掌握。為了掌握這些重要信息可以使用錄像的方法來(lái)對(duì)全過(guò)程進(jìn)行造影, 還可以使用內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓等檢測(cè)方式。這是現(xiàn)階段用以完成這一工作的主要方法。

3 方法

3.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 主要包括咽部冷刺激(ice-massage)、空吞咽(dry swallow)和聲門閉鎖訓(xùn)練(pushing exercises)

3.1.1 在訓(xùn)練開(kāi)始之前要準(zhǔn)備好經(jīng)過(guò)冰凍的棉簽棒, 注意保持棉簽的濕度。在訓(xùn)練過(guò)程中要將冰凍棉簽棒上蘸少許水, 用來(lái)對(duì)患者的軟腭、舌根及咽后壁進(jìn)行輕微刺激, 同時(shí)讓患者做吞咽動(dòng)作, 通過(guò)這一工作來(lái)加強(qiáng)患者的吞咽反射,按照這一方法經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練之后就能有效地提高患者的吞咽能力［2］。

3.1.2 讓患者張開(kāi)口腔, 努力將舌頭伸向口腔外部, 先舔下唇及左右角, 轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部, 再將舌回縮, 然后做10次咀嚼動(dòng)作。如果患者無(wú)法正常將舌頭舉起, 醫(yī)生可以通過(guò)紗布吊起的方式來(lái)幫助患者完成這一套動(dòng)作, 一共要進(jìn)行10次才能取得良好的效果, 才能將舌頭放回原位置。

3.2 攝食訓(xùn)練

3.2.1 在進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練的過(guò)程中最佳的姿勢(shì)是30°仰臥位,患者要保持頭的前屈, 肩膀下要用枕頭作為支持, 患者的側(cè)面必須有人專門負(fù)責(zé)輔助工作, 在飲食的過(guò)程中進(jìn)行訓(xùn)練能防止食物漏出來(lái), 還可以有效地減少誤吞現(xiàn)象的出現(xiàn), 另外一種防止發(fā)生誤吞的訓(xùn)練方法是經(jīng)常將脖頸往前屈伸。

3.2.2 在患者飲食的過(guò)程中, 要控制好患者每次吞咽的平均數(shù)量。對(duì)于身體健康的人來(lái)說(shuō), 平均每次的吞食量大約為20 ml左右, 在對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練的, 通常情況下, 應(yīng)該控制在3～4 ml, 才能正常下咽。在人體咽喉兩個(gè)側(cè)面的“梨狀隱窩”通常情況是最容易隱藏食物殘?jiān)牡胤? 患者在完成吞咽動(dòng)作后下巴會(huì)向左右兩次運(yùn)轉(zhuǎn), 如果在這種情況下進(jìn)行吞咽訓(xùn)練可以幫助患者清流殘留在咽喉部的食物殘?jiān)? 按照點(diǎn)頭的力度反復(fù)進(jìn)行幾次同樣的動(dòng)作, 能夠起到有效的清理咽腔的作用, 有利于患者恢復(fù)健康。

3.2.3 這種訓(xùn)練包括肌肉的訓(xùn)練, 疾病排出法的指導(dǎo), 飲食有關(guān)的一系列動(dòng)作的訓(xùn)練, 根據(jù)患者的實(shí)際狀況, 進(jìn)行食物的有效搭配, 保證患者口腔健康, 凡是與食物使用有關(guān)的內(nèi)容都值得重視。

3.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)洼田氏跳水測(cè)試手段, 患者保持坐立的姿勢(shì), 準(zhǔn)備溫水30 ml, 讓患者服用。按照患者的飲水效果, 第一種級(jí)別：可以一次性將所有的水喝完, 不會(huì)有嗆住的危險(xiǎn)發(fā)生；第二種級(jí)別：將水分成兩份來(lái)喝, 沒(méi)有被嗆住的危險(xiǎn)存在；第三種級(jí)別：一次性就能將所有的水喝完, 有可能被嗆住；第四種級(jí)別：雖然將水分成兩份喝但是仍然會(huì)有嗆住的危險(xiǎn)；第五種情況下很難一次性完成喝水, 同時(shí)還會(huì)有間歇性咳嗽發(fā)生, 對(duì)于第二第三種情況下的患者, 應(yīng)該給以飲食上的訓(xùn)練指導(dǎo), 第四級(jí)與第五級(jí)患者要進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練。

3.2. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

康復(fù)治療前后患者吞咽障礙評(píng)估程度比較。見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)治療前后患者吞咽障礙評(píng)估程度比較［n (%)］

5 討論

對(duì)于腦卒中患者來(lái)說(shuō), 最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥就是吞咽性障礙。這種并發(fā)癥的主要表現(xiàn)是舌部運(yùn)動(dòng)會(huì)有隨意性延緩,或者是具有吞咽功能的一些肌肉無(wú)法進(jìn)行正常的協(xié)調(diào)。采取有效的護(hù)理措施, 能夠保證吞咽肌肉功能的提高, 同時(shí)還能刺激患者的興奮系統(tǒng), 刺激網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)的生長(zhǎng)與代謝, 提高患者正常的吞咽能力水平, 讓患者早日擁有生活自理能力。另外適當(dāng)?shù)耐萄士祻?fù)訓(xùn)練還能夠在一定的程度上減少患者咳嗽, 防止呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生, 幫助患者早日恢復(fù)正常飲食量與飲食能力, 改善患者的生活質(zhì)量, 幫助患者減輕家庭負(fù)擔(dān), 具有積極的意義, 值得在臨床上推廣。

［1］ 謝娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察.臨床護(hù)理雜志.2007, 6(3):31-32.

［2］ 顧瑩, 鄒瑛, 呂勇濤, 等.腦卒中吞咽障礙早期綜合康復(fù)的方法及療效.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2006.21(1):71.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.199

2014-11-26］

453003 河南省榮軍醫(yī)院腫瘤科