膝外翻畸形的人工膝關節表面置換術療效分析

汪利合 李慧英 王韜 趙鵬飛 喬衛平 孟東方

·臨床醫學·

膝外翻畸形的人工膝關節表面置換術療效分析

汪利合 李慧英 王韜 趙鵬飛 喬衛平 孟東方

目的 探討外翻畸形的膝關節行人工膝關節表面置換術的手術技巧及療效。方法 15例合并有膝外翻畸形的需行人工膝關節置換的患者, 術前評估畸形程度及造成畸形的原因和局部軟組織情況, 術中進行合理截骨和恰當的膝后外側的軟組織松解, 術后隨訪觀察膝關節活動度、X線股脛角及美國膝關節協會的KSS膝關節評分評價術后療效。結果 隨訪1～5.5年, 平均2.3年, 所有患者外翻畸形基本矯正, 末次隨訪時股脛角平均為(9.1±2.3)°, 較術前(28.5±2.7)°明顯改善, 手術前后對比差異有統計學意義(P＜0.05)；KSS膝關節評分由術前的(23.3±5.1)分提高到(87.8±4.9)分；膝關節活動度由術前的(52.6±6.5)°改善至術后的(112.4±5.8)°, 手術前后的KSS評分及膝關節活動度相比差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 對膝外翻畸形患者合理的軟組織松解配合常規的截骨, 應用后穩定性假體植入可以矯正膝外翻畸形并獲得良好的功能。

膝外翻；關節置換；人工膝關節

各種原因引起的膝關節疾患在晚期由于疼痛及功能的嚴重受限不得不接受人工膝關節置換手術, 據統計在接受人工膝關節置換的患者中約10%的患者合并不同程度的外翻膝畸形, 膝外翻畸形行人工全膝關節表面置換手術難度大, 尤其是對于重度膝外翻畸形的患者［1］。有部分醫生采用加大截骨的方法解決間隙的問題, 損失過多骨質, 而且使正常膝關節線改變。因此, 對合并有膝外翻畸形的患者需要給予足夠的重視, 術前評估畸形程度和局部軟組織情況, 術中進行合理截骨和恰當的膝外側軟組織松解方有可能矯正畸形并獲得好的療效。本文對有膝關節外翻畸形的人工膝關節置換患者的術中處理提出一些初步體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組對象為河南中醫學院第一附屬醫院骨科2008年3月～2013年8月收治的38例膝外翻患者, 其中15例接受了人工膝關節置換手術, 其中男4例4膝, 女11例11膝；年齡55～76歲, 平均年齡62.2歲。術前診斷為膝骨關節炎12例, 類風濕性關節炎3例, 合并屈曲畸形者7例,內側不穩定者1例, 髕骨半脫位者1例。術前行常規膝關節負重位X線片, 測量股脛角12～41°, 平均(28.5±2.7)°, 所有病例均有不同程度的關節外側間隙狹窄, 關節邊緣骨贅形成,其中8例軟骨下骨骨質硬化。

1.2 處理方法

1.2.1 術前判斷畸形的原因及程度 造成膝外翻畸形的原因為外側關節囊及外側副韌帶攣縮、內側副韌帶松弛、股骨外側髁骨缺損或發育畸形、脛骨平臺骨缺損。這些骨缺損或骨畸形造成股骨遠端旋轉畸形、股骨干發育畸形及髕骨軌跡異常。測量股脛角大小, 判斷膝外翻畸形程度, 股脛角＞10°為膝外翻, ＞20°為重度膝外翻, 本組15例中膝外翻9例,重度膝外翻6例。

1.2.2 術中處理

1.2.2.1 手術入路 常規髕旁內側入路, 去除部分髕下脂肪墊, 清除脛骨平臺周緣的骨贅但不做內側軟組織的松解,松解外側髕股韌帶以利于外側結構的顯露, 根據髕韌帶的張力大小決定是否行外翻髕骨顯露關節囊, 避免強力外翻髕骨造成脛骨結節部位髕腱的撕脫。

1.2.2.2 截骨 先行脛骨側截骨, 對外翻畸形合并脛骨平臺缺損的患者以外側脛骨平臺最低點為參考進行測量和截骨, 要充分顯露脛骨平臺周圍, 完全暴露脛骨平臺骨床, 其截骨量寧少勿太多, 以避免間隙過大或者關節線上移。然后行股骨髁截骨：由于膝外翻畸形大部分病例存在股骨外髁的缺損或外髁的發育不良, 同時合并有外側結構的攣縮, 需注意股骨遠端的外翻截骨不能大, 一般以5～6°為宜。股骨髁部的旋轉截骨要參考股骨解剖軸線, 而不能僅僅參考后髁外旋3°的方法, 要幾種外旋方法同時參考, 如Whiteside線, 經內外上髁連線, 通過外旋對線獲得對稱的屈曲間隙等方法。股骨和脛骨根據截骨和松解情況決定是否需要再次截骨。但不能只是靠截骨來恢復伸直位的膝關節間隙。

1.2.2.3 軟組織松解 膝外翻畸形根據屈曲及伸直間隙的緊張度不同而重點松解的軟組織亦不同。對屈曲間隙緊張的松解通過股骨后髁骨贅的清理及后關節囊的松解完成, 必要時可行腘繩肌松解, 將腘繩肌從股骨附著點處剝離。對伸直間隙緊張的以行髂脛束松解為主, 采用針刺法進行松解, 用針頭反復針刺髂脛束, 邊針刺邊觀察, 直至松解滿意為止,必要時將髂脛束從其脛骨止點處剝離。對伸直及屈曲間隙皆緊張的情況以松解外側副韌帶為主, 首先清理股骨外髁、脛骨平臺外側的骨贅, 觀察觸摸緊張的部位進行緊張點的松解。

1.2.2.4 術后處理 術后彈力繃帶加壓包扎, 常規引流管引流, 術后24～48 h內拔除引流管。常規應用抗生素, 并給予局部冰敷, 鎮痛及抗凝處理。術后1～2 d拔出引流管后在助行器保護下部分負重行走, 同時行股四頭肌功能鍛煉。

1.3 療效評定標準［2］①下肢負重位測量股脛角、評價假體位置及固定情況。②膝關節活動度測量。③美國膝關節協會制定的KSS膝關節評分系統。

1.4 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差形式表示, 實施t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后所有膝關節外翻畸形均得到基本矯正, 負重為X線顯示股脛角由術前的(28.5±2.7)°降低到隨訪時的(9.1±2.3)°,假體位置好。所有患者均在3個月內膝關節完全伸直, 無一例殘余外翻畸形, 且置換側關節穩定性及功能均良好。KSS膝關節評分由術前的(23.3±5.1)分提高到(87.8±4.9)分；膝關節活動度由術前的(52.6±6.5)°改善至術后的(112.4±5.8)°,手術前后的KSS評分及膝關節活動度相比差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術前后股脛角、膝關節活動度及KSS評分比較

表1 手術前后股脛角、膝關節活動度及KSS評分比較

時間例數股脛角(°)膝關節活動度(°)KSS評分(分)術前1528.5±2.7 52.6±6.523.3±5.1術后15 9.1±2.3112.4±5.887.8±4.9 t 3.1363.6823.459 P 0.0070.0010.005

3 討論

3.1 膝外翻畸形的臨床特點 膝關節外翻畸形與內翻畸形在臨床特點上有顯著的不同點。膝關節外翻畸形及膝關節外側間室疾病的患者, 其對結構性損壞的耐受力通常較相同程度的膝關節內翻畸形患者好。另外膝關節內、外翻畸形的來源不同, 在膝內翻畸形、脛骨平臺內側骨缺損的患者, 脛骨平臺關節線呈明顯的內翻, 股骨側的關節線常仍保持5～9°的外翻。而在外翻膝畸形患者, 其病因多來源于股骨側, 脛骨平臺的關節線常呈中立位, 甚至為2～3°的內翻, 而股骨側呈明顯的外翻［3］。

3.2 膝外翻畸形的截骨技術及骨缺損的處理要點

3.2.1 脛骨的截骨 以常規方法進行截骨, 脛骨平臺截骨量需較常規截骨量少, 避免在行軟組織松解后出現伸直間隙過大或者關節線上移［4］。

3.2.2 股骨截骨 股骨遠端的截骨角度一般選擇常規的5～6°的外翻截骨, 但膝外翻畸形常常伴有股骨外髁的發育不良或者長期的磨損導致外側髁的骨缺損［5］, 對重度外翻畸形合并有股骨外髁發育不良或外側髁骨缺損是可以減少至3～5°的外翻截骨, 其原因是這樣可以稍微過度矯正外翻畸形,以至于被拉伸松弛的內側副韌帶和關節囊在負重時承受的較小的張力。總體來說股骨的外翻角越小膝內側承受的張力越小。另外對外翻膝行股骨遠端截骨時必須避免強求截骨到骨缺損平面, 而應對外側骨缺損做增強處理。膝外翻畸形股骨遠端過度截骨可能導致兩個方面的問題：①是股骨遠端內側的額外截骨使得伸直間隙異常增大；②是關節線的太高干擾了側副韌帶的正常運動學特性, 可導致膝關節在半屈曲位松弛。因此對嚴重膝外翻畸形的患者股骨和脛骨的初始截骨量應盡量保守一些, 股骨遠端外側髁的截骨通常為零或者負數。

3.2.3 對骨缺損的處理 膝內翻畸形脛骨平臺內側的骨缺損多發生在脛骨平臺的邊緣, 因此多呈非包容性骨缺損, 對結構損壞更為嚴重。而造成膝外翻畸形的原因往往是股骨外側髁的遠端和后側發育不良所致, 隨著膝外翻的逐漸發展,內側副韌帶逐漸被拉長變薄, 外翻畸形進一步加重, 以至于出現股骨外側髁侵入脛骨外側平臺的中央, 此時脛骨平臺的邊緣仍保持完整, 故脛骨側多呈包容性骨缺損。對脛骨外側平臺的中央型包容性骨缺損可以采用骨水泥填充, 同時結合使用或者不使用支撐螺釘, 由于脛骨平臺此處骨質嚴重硬化一般不做骨移植。對外側髁結構性骨缺損增強的方法有單純骨水泥、骨水泥加螺釘固定及組配式金屬楔形墊片［3］。

3.3 軟組織平衡技術要點 通過韌帶平衡, 使得伸屈間隙內外側平衡且呈矩形。與膝內翻畸形不同, 膝外翻的屈曲平衡操作與伸直平衡是相對獨立的。根據作者的經驗, 嚴重膝外翻畸形的膝外側組織并不是非常緊張, 屈曲時內側組織的松弛程度與伸直時也不一樣。伸直時內側松弛可以通過內側結構的緊縮, 或者外側緊張結構的松解, 或者同時采用上述兩種方法來解決。雖然嚴重外翻膝畸形存在內側結構的松弛,但只要術中注意保護內側結構避免過度牽拉, 即使不行內側結構的緊縮而僅行外側韌帶的松解在大多數情況下也可以保持平衡。在行外側結構的松解時原則與技巧是“松松看, 看看松, 邊試邊松解”。松解過程中反復在伸直及屈曲位用手指觸及緊張的部位, 應用針刺法松解緊張的韌帶及組織, 這樣既能起到松解的目的又能避免過度松解。Richard D.Scott提出了“倒十字松解法”進行外側組織的松解［3］, 采用這一技術最需關注的是腓總神經麻痹并發癥。對外側結構存在固定攣縮畸形應用上述方法仍無法矯正外翻畸形時可將緊張的部分韌帶直接切斷。Whiteside［6］的研究亦證實了在軟組織松解過程中選擇性切斷緊張的外側副韌帶及腘肌腱, 術后并未發現膝關節不穩定, 長期隨訪亦未發現增加假體松動和翻修的幾率。但Richard D Scott認為一般不需做腘肌腱和外側副韌帶在股骨止點處的松解來矯正嚴重的膝外翻畸形, 他認為外側副韌帶的松解只要用于屈曲位緊張, 由于屈曲時外側緊張的情況比較罕見, 所以很少需要作外側副韌帶的松解［3］。作者的經驗亦證實了這一觀點, 所有15例外翻膝患者無一例通過切開外側副韌帶或腘肌腱的松解方式達到矯正外翻畸形的目的。

綜上所述, 對膝外翻的人工膝關節表面置換術在矯正骨性畸形的同時, 更強調對外側組織結構的合理松解從而獲得對稱的屈曲及伸直間隙［7］, 以及獲得膝關節的初始穩定。由于外翻膝畸形臨床少見, 觀察的病例數量較少, 隨訪時間亦較短, 其遠期療效尚需進一步隨訪觀察。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.021

2014-09-24］

河南省重點中醫學科(專科)學術帶頭人培養項目資助(項目編號：豫中醫2011-43號)；河南省科技攻關課題(項目編號：122102310186)；河南省中醫藥科學研究專項課題(項目編號：2013ZY03015)

450000 河南中醫學院第一附屬醫院