2013年上半年我院清潔切口手術圍手術期預防用藥調查分析

王慧鈴

2013年上半年我院清潔切口手術圍手術期預防用藥調查分析

王慧鈴

目的 了解本院清潔切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物情況及合理性, 為提高本院圍手術期預防用藥水平, 提出合理使用建議。方法 727例清潔切口手術患者的病歷進行圍手術期預防用藥的回顧性調查。結果 727例清潔手術患者中, 預防用藥154例、占21.18%, 預防用藥的品種選擇合理率66.88%, 術前用藥時機合理率77.92%, 預防用藥療程合理率89.61%, 預防用藥的過程中無更換抗菌藥物情況。結論 本院清潔切口手術圍手術期預防用藥在對適應證、有預防用藥指征的把握上一直控制較好, 主要存在問題是預防品種的遴選、術前給藥時機的掌握和預防用藥療程的控制。

圍手術期；清潔切口手術；預防用藥

感染是最常見的手術后并發癥, 正確預防性應用抗生素有助于減少手術部位感染［1］, 對提高手術安全性及治愈率有重要意義。圍手術期預防用藥的選擇、術前用藥時機的正確與否以及療程的長短均關系到預防用藥的效果、耐藥菌株的產生和患者的經濟利益。在醫院開展抗菌藥物專項整治活動的第3年, 為了解整治效果, 不斷提高本院預防用藥水平, 對本院清潔切口手術的圍手術期預防用藥情況進行調查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院2013年1～6月行清潔切口手術的出院患者中, 隨機抽取727例(其中甲狀腺手術88例, 腹外疝手術101例, 乳腺手術18例, 顱骨手術47例, 一般骨科手術126例, 應用人工植入物的骨科手術147例, 血管外科手術5例, 體表腫物切除術28例, 腔鏡膽囊切除術145例, 其他清潔切口手術22例)進行調查。篩選標準：術前無感染, 手術切口類型均為Ⅰ類清潔切口, 手術時間均＜3 h, 住院期間未行其他手術, 術后均無手術部位感染, 切口甲級愈合。

1.2 評價方法 按照《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)》［2］和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［3］,制定出本院的清潔切口手術點評標準, 設計相應的點評表,對相關事項進行統計, 對預防用藥的合理性進行評價分析。

1.3 調查內容 調查內容包括患者的基本信息(住院號、年齡、性別、臨床診斷、藥物過敏史、手術名稱、手術日期、手術持續時間、是否進行預防用藥、切口愈合情況、術后感染等), 抗菌藥物使用的基本信息 (術前給藥時機、藥品名稱、劑型、用量、給藥途徑、溶媒、溶媒體積、預防用藥療程、聯合用藥等)。

2 結果

727例清潔手術患者中, 圍手術期預防使用抗菌藥的154例, 清潔切口手術患者預防使用抗菌藥物比例為21.18%。在154例預防用藥的患者中, 預防用藥品種選擇合理103例, 預防用藥品種選擇合理率66.88%；術前給藥時機控制在術前(切皮前)0.5～2.0h內的120例, 術前給藥時機合理率77.92%；預防用藥療程＜24 h的138例, 預防用藥療程合理率89.61%。抽取的患者在預防用藥過程中無更換抗菌藥物品種的情況, 各類手術的預防用藥、品種選擇、給藥時機、預防用藥療程情況詳見表1, 表2, 表3。

表1 抽取的清潔切口手術例數、預防用藥例數、預防用藥品種選擇適宜情況(n, %)

表2 圍手術期預防用藥品種選擇不適宜的情況(n, %)

表3 圍手術期預防用藥術前給藥時機、預防用藥療程情況(n, %)

3 討論

清潔手術由于手術野為人體無菌部位, 局部無炎癥, 無損傷, 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官, 手術野無污染, 通常不需預防用抗菌藥, 僅在有感染高危因素時考慮預防用藥［4］。其預防使用抗菌藥物比例不超過30%, 其中, 腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理, 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前0.5～2.0 h, 清潔切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24 h［5］。按以上標準, 本院清潔切口手術圍手術期預防用藥的相關指標中只有一個指標達標, 即預防使用抗菌藥物比例未超過30%。圍手術期預防用藥存在的問題是部分患者的品種選擇不合理, 其次是對術前給藥時機的把握和對預防用藥療程的控制。

3.1 圍手術期預防用藥品種選擇不合理 從本次調查可看出, 抽取患者的預防用藥雖均按《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［3］選擇了頭孢菌素類藥,但在具體選用第幾代頭孢、哪一個藥等方面存在不合理情況。

甲狀腺手術、乳腺手術、腹外疝手術、體表腫物手術和一般骨科手術均為重點清潔切口手術, 最可能引起切口感染的病原菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌, 其圍手術期預防用藥只能選擇第一代頭孢菌素。周圍血管外科手術預防用藥可選用第一、二代頭孢。頭孢甲肟和頭孢匹胺為第三代頭孢菌素, 對最可能引起切口感染的革蘭陽性葡萄球菌的作用不如第一代和第二代頭孢, 其優勢是對革蘭陰性桿菌的作用遠遠超過第一代和第二代頭孢, 且對厭氧菌有效, 臨床多用于革蘭陰性菌的嚴重感染, 若用于預防手術部位感染并不具優勢, 且增加患者費用［6］。

頭孢美唑屬于頭霉素類藥, 抗菌活性雖與第二代頭孢菌素相近、化學結構上與頭孢菌素相仿, 但也應看到其與第二代頭孢的區別, 由于頭孢烯母核的7位碳原子上有甲氧基,使其對多種β-內酰胺酶穩定性增強［7］, 并對厭氧菌有活性,臨床上主要用于產β-內酰胺酶的敏感菌所致的感染, 不宜用作預防用藥。乳腺手術、腹外疝手術、顱腦手術預防用藥均不宜選擇頭孢美唑。

經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術, 其預防用藥除了考慮可能引起切口部位感染的革蘭陽性葡萄球菌, 還應包括可能引起手術部位感染的革蘭陰性桿菌, 因此預防用藥應選擇第二代頭孢菌素, 有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦［3］。此處應注意明確指出是第三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦, 未提及其他第三代的頭孢類藥。另第一代頭孢的抗菌特點是對革蘭陽性葡萄球菌的作用最強但對革蘭陰性桿菌的作用最弱, 因此第一代頭孢也不宜用作腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期預防用藥。3.2 術前給藥時機不合理 有22.08%的患者術前給藥時機不合理, 主要是術前未用術后用和大于切皮前2 h就開始給藥, 說明部分臨床醫師未真正認識到預防用藥的重要性, 在術前0.5～2.0 h給藥, 是為了使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度, 避免手術切口感染。術前給藥時機的不合理只會增加術后感染的風險和延長術后用藥時間。

3.3 預防用藥療程不合理 有約10%的患者術后預防用藥時間過長, 用藥療程超24 h, 且病程中找不到繼續用藥的依據。這種無指征的術后長期用藥并不能降低切口感染率, 反而會引起細菌的選擇性耐藥, 同時加重患者的經濟負擔, 造成醫療資源的浪費。

本次調查發現, 本院清潔切口手術圍手術期預防用藥的合理性有提高, 但也存在合理應用中的難點問題。在對適應證、有預防用藥指征的把握上一直控制較好, 主要存在的、一直難以控制的不合理情況是預防用藥品種的遴選、術前給藥時機的掌握和預防用藥療程的控制。以上說明本院清潔切口手術圍手術期預防用藥管理是一項長期而艱巨的工作, 需要臨床科室、麻醉手術科、職能科室和藥學人員的共同努力,嚴格執行圍手術期預防用藥的相關規定, 才能持之以恒地做到規范預防、合理用藥。

［1］ 中華醫學會外科分會, 中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志, 2006, 4(23):1594.

［2］ 梁宇紅, 楊志杰.Ⅰ類切口清潔手術圍手術期預防用藥調查分析.吉林醫學, 2009(19):2357-2358.

［3］ 許春宏,權利,劉艷,等.2009年Ⅰ類切口清潔手術圍手術期預防用藥情況調查分析.吉林醫學, 2011(16):3263-3265.

［4］ 李寶珍, 平寶華, 關仙花.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的調查分析.中國感染控制雜志, 2009(2):122-123.

［5］ 王永玲, 王清理, 張建華, 等.Ⅰ類清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物調查.中國藥物應用與監測, 2012(1):43-45.

［6］ 蒲丹,譚成,張衛東, 等.1380例Ⅰ、Ⅱ類手術切口圍手術期抗菌藥物的調查研究.中華醫院感染學雜志, 2010, 20(12): 1779-1781.

［7］ 衛生部合理用藥專家委員會,國家食品藥品監督管理局藥品審評中心.中國醫師藥師臨床用藥指南.重慶:重慶出版社, 2009:49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.122

2014-09-29］

677000 臨滄市人民醫院

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