早期手術結合中醫(yī)“增水行舟”法治療高血壓腦出血陰虛風動證療效觀察

呂 釗，劉吉祥，張 鵬，李建華，劉 輝，周 濤

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·論著·

早期手術結合中醫(yī)“增水行舟”法治療高血壓腦出血陰虛風動證療效觀察

呂 釗，劉吉祥，張 鵬，李建華，劉 輝，周 濤

目的 觀察早期手術結合中醫(yī)“增水行舟”法治療高血壓腦出血陰虛風動證的臨床療效。方法 回顧性分析2011年10月—2014年2月67例高血壓腦出血患者。根據治療方法不同，將67例患者分為西醫(yī)治療組和中西醫(yī)治療組，所有患者均于發(fā)病后24 h內清除血腫，西醫(yī)治療組術后給予基礎治療，中西醫(yī)治療組在西醫(yī)治療組基礎上給予口服增液承氣湯加減方。觀察并比較兩組術后不同時期GCS評分變化、神經功能缺損程度評分變化、日常生活活動能力(ADL)評分變化，并比較兩組臨床療效。結果 兩組術后不同時間GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。 與西醫(yī)治療組比較，中西醫(yī)治療組術后第21天神經功能缺損程度評分降低(P<0.05)，術后第21天日常生活活動能力評分、臨床療效總有效率明顯增高(P<0.01，P<0.05)。結論 早期手術結合“增水行舟”法治療高血壓腦出血陰虛風動證遠期效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

中西醫(yī)結合療法；神經外科手術；陰虛動風；顱內出血，高血壓性；增液承氣湯

高血壓腦出血又稱出血性腦卒中，是高血壓病嚴重的并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)“腦卒中”、“中風”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”、“偏風”等范疇，多由于患者臟腑功能失調，氣血素虛、痰濁或瘀血內生，加之勞倦內傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度、氣候驟變等誘因，導致腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，發(fā)為中風。其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。其病機有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)等因素。病性多為本虛標實、上盛下虛。在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂，在本為肝腎陰虛，氣血衰少。加之目前腦出血患者多大量應用甘露醇等脫水藥物，更易導致患者陰津更虧，腸燥便秘，此正所謂“無水舟停”。陰愈虧則痰火愈盛，更加灼傷真陰，由此形成惡性循環(huán)。從而增加了患者術后再出血的風險和術后恢復的困難。據此本研究采用早期手術結合“增水行舟”法治療高血壓腦出血陰虛風動證，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年10月—2014年2月邯鄲市第一醫(yī)院神經外科的67例住院患者。均符合以下標準：①西醫(yī)診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]，常于體力勞動或情緒激動時發(fā)病；發(fā)作時有反復嘔吐、頭痛和血壓升高；病情發(fā)展迅速，常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局灶癥狀；多有高血壓病史；CT應作為首選；腰穿腦脊液檢查多含血及壓力增高(其中20%左右可不含血)。②中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)診斷標準參照1996年國家中醫(yī)藥管理局急癥協作組起草制定的《中風病診斷與療效標準》[2]。主癥：半身不遂，神識昏蒙，語言謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調；起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像檢查結果亦可確診。陰虛風動證型辨證要點：半身不遂，口眼歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅瘦，少苔或無苔，脈弦細數。③納入標準：所有患者均符合診斷標準；所有患者辨證均符合陰虛風動證型；所有患者均有高血壓病史；全部經CT檢查證實；全部為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量均大于30 ml；所有患者均在出血后24 h內經手術清除血腫；性別不限，年齡45～70歲；第1次發(fā)病或既往有出血病史但無后遺癥者。④排除標準：年齡小于45或大于70歲；小腦或腦干出血；外傷性顱內血腫；術后72 h內死亡或病情急劇加重(再出血)；明確顱內動脈瘤或動靜脈畸形引起的出血；有嚴重心肺腎病及重癥糖尿病患者；凝血機制障礙，有嚴重出血傾向的患者；術前腦疝并深度昏迷患者。

1.2 分組 根據治療方法的不同，將67例患者分為西醫(yī)治療組和中西醫(yī)治療組，西醫(yī)治療組34例，其中男22例，女12例，年齡45～71(61.38±6.189)歲；中西醫(yī)治療組33例，其中男19例，女14例，年齡47～70(61.16±6.274)歲。兩組患者性別、年齡、出血量、術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、術前神經功能缺損程度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組高血壓腦出血陰虛風動證患者一般臨床資料比較

注：西醫(yī)治療組術后給予基礎治療，中西醫(yī)治療組在西醫(yī)治療組基礎上給予口服增液承氣湯加減方

1.3 治療方法 所有患者均符合手術指征并于發(fā)病后24 h內清除血腫，西醫(yī)治療組術后給予止血、脫水、控制血壓、預防水電解質紊亂和抗應激性潰瘍等基礎治療。中西醫(yī)治療組在西醫(yī)治療組基礎上于術后第3天開始給予口服增液承氣湯加減方，藥用玄參30 g，麥冬24 g，生地24 g，生大黃8 g(大便潛血陽性者加制軍炭10 g),芒硝5 g；合并熱重者加赤芍15 g，丹皮15 g；合并痰重者加菖蒲15 g，遠志15 g。每日1劑，均由邯鄲市第一醫(yī)院中藥房統一煎制，分2次口服，必要時鼻飼服用，療程21 d(部分患者不滿21 d出院后繼續(xù)在家中口服并隨訪)。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性指標：治療前后進行常規(guī)理化檢查，治療期間觀察并記錄患者不良反應和并發(fā)癥情況。

1.4.2 GCS評分：依據GCS評分標準，分別于術前、術后第7、14、21天觀察并比較兩組患者GCS評分變化。

1.4.3 臨床神經功能缺損程度評分：依據腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[3]，分別于術后第7、14、21天觀察并比較兩組患者神經功能缺損程度評分變化。

1.4.4 日常生活活動能力評分：依據日常生活活動量表(ADL)[4]，分別于術后第7、14、21天觀察并比較兩組患者ADL評分變化。

1.5 臨床療效評估 依據神經功能缺損評分標準，評估術后第21天患者臨床療效。基本痊愈：神經功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：神經功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：神經功能缺損程度評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損程度評分減少17%以內；惡化：神經功能缺損程度評分增加18%以上。

2 結果

2.1 GCS評分 與術前比較，兩組患者術后第7、14、21天GCS評分均明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.01)。中西醫(yī)治療組術后第7、14、21天與西醫(yī)治療組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組高血壓腦出血陰虛風動證患者格拉斯哥昏迷量表評分比較分)

注：西醫(yī)治療組術后給予基礎治療，中西醫(yī)治療組在西醫(yī)治療組基礎上給予口服增液承氣湯加減方；與術前比較，bP<0.01

2.2 神經功能缺損程度評分 與術前比較，西醫(yī)治療組術后第14、21天和中西醫(yī)治療組術后第7、14、21天神經功能缺損程度評分均降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，西醫(yī)治療組術后第7天評分與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；與西醫(yī)治療組比較，中西醫(yī)治療組術后第21天評分降低(P<0.05),術后第7天、第14天評分與西醫(yī)治療組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組高血壓腦出血陰虛風動證患者神經功能缺損程度評分比較分)

注：西醫(yī)治療組術后給予基礎治療，中西醫(yī)治療組在西醫(yī)治療組基礎上給予口服增液承氣湯加減方；與術前比較，aP<0.05,與西醫(yī)治療組比較，cP<0.05

2.3 ADL評分 中西醫(yī)治療組術后第14、21天ADL評分分別為(26.23±19.21)分和(31.65±23.55)分；西醫(yī)治療組分別為(15.34±20.92)分和(16.20±18.97)分，與西醫(yī)治療組比較，中西醫(yī)治療組術后第21天評分明顯增高(P<0.05)，術后第14天評分差異無統計學意義(P>0.05)，因術后第7天部分患者評分評定困難，故不作比較。

2.4 術后第21天臨床療效 與西醫(yī)治療組比較，中西醫(yī)治療組術后第21天臨床療效總有效率顯著增高(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者術后第21天臨床療效比較

注：西醫(yī)治療組術后給予基礎治療，中西醫(yī)治療組在西醫(yī)治療組基礎上給予口服增液承氣湯加減方；與西醫(yī)治療組比較，bP<0.01

2.5 術后并發(fā)癥 兩組患者在治療過程中均出現了死亡病例，其中中西醫(yī)治療組為3例，均死于腦功能衰竭，西醫(yī)組為3例，2例死于腦功能衰竭，1例死于肺部感染，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在術后均出現了血尿常規(guī)、肝腎功能的變化，中西醫(yī)治療組術后肺部感染7例，上消化道出血2例，下肢深靜脈血栓1例，共10例。西醫(yī)組為肺部感染8例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

高血壓腦出血陰虛風動證一方面由于腦卒中之本為“肝腎陰虛，氣血衰少”，另一方面目前腦出血臨床多用甘露醇等藥物進行脫水利尿，致使本已陰虛的患者更呈現一派陰虛津虧之象[5]。因陰虧津傷而不可單用峻劑攻之，故本研究以“增水行舟”立論，增液承氣湯滋陰養(yǎng)液瀉下，以補為通，攻補兼施。

增液承氣湯為清代吳鞠通所創(chuàng)，其《溫病條辨》中記載：“陽明溫病，下之不通，其證有五。第五證：津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。”說明增液承氣湯最早用于治療津虧便秘。方中大黃瀉熱通便、攻下逐瘀；芒硝軟堅潤燥、瀉熱通便，與大黃配伍，取乘氣之意。玄參、生地、麥冬3藥為增液湯，玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥；生地甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰，壯水生津，增玄參滋陰潤燥之力；麥冬甘寒，滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥；各藥配伍，共成滋陰增液通便瀉熱之功效。現代藥理學研究證明大黃的主要成分大黃素可通過抑制Na+-K+-ATP酶，影響小腸上皮細胞的離子主動轉運,抑制其對葡萄糖、水及Na+的吸收,使腸腔容積增大,刺激腸壁,反射性地使其推進性蠕動幅度增強,有利于排便[6]。另外，大黃素對機體免疫功能還具有雙向調節(jié)作用[7]。芒硝主要成分是含水硫酸鈉(Na2SO4·10H2O),硫酸鈉的硫酸根離子不易被腸黏膜吸收,可在腸道內形成高滲鹽溶液,吸附大量水分,使腸道擴張,引起機械刺激,促進腸蠕動,從而發(fā)生排便效應。其對腸黏膜也有化學性刺激作用,但并不傷害腸黏膜[8]。玄參、麥冬、生地3藥相合即為增液湯，仝小林等[9]研究發(fā)現增液湯能明顯拮抗內毒素所致發(fā)熱,并拮抗內毒素所致紅細胞膜Na+-K+-ATP酶活力降低作用,改善細胞膜的通透性,促進細胞內、外液的離子交換,減輕細胞內液和細胞外液的損傷程度,從而減輕發(fā)熱動物傷津、傷陰的程度。仝小林等[10]研究表明增液湯的作用機理并非直接補液,其實質是在陰液耗傷狀態(tài)下對細胞的保護作用。這可能與其增強人體清除氧自由基的能力,減少脂質過氧化反應,調節(jié)細胞相關抗氧化基因蛋白的表達等因素有關,從而保護了細胞膜的功能,調整細胞內外液離子的失衡。王秋[11]研究表明增液湯對實驗性家兔營熱陰傷證動物模型具有較好的防治作用,包括調節(jié)模型動物的體溫狀態(tài),降低血液黏度及血小板聚集能力,抑制血栓形成,調節(jié)凝血和纖溶機能,提高機體抗過氧化能力,抵御自由基對組織的損傷,并能維護體內電解質代謝的穩(wěn)定等。玄參中含有環(huán)烯醚萜、苯丙素、萜類( 三萜、二萜等)、苯酚及苯乙醇苷、甾醇、黃酮、脂肪酸、糖類等有效成分，具有抗心肌缺血、抗炎、調節(jié)免疫等作用[12-14]。麥冬中含有甾體皂苷、皂苷、黃酮、氨基酸和多糖等多種有效成分，具有抗心肌缺血、抗氧化和增強免疫、抗炎等作用[15-17]。地黃的主要成分有低聚糖、多糖、環(huán)烯醚萜苷、氨基酸等，具有保護胃腸道黏膜、抗炎解熱、改善糖代謝等作用[18-21]。

本文研究結果顯示，與西醫(yī)治療組比較，中西醫(yī)治療組術后第21天神經功能缺損程度評分降低和ADL評分、術后第21天臨床療效總有效率明顯增高，說明早期手術結合中醫(yī)“增水行舟”法治療高血壓腦出血陰虛風動證與單純西醫(yī)治療比較，可顯著降低患者神經功能缺損程度、改善患者日常生活活動能力，提高患者生存質量，雖然短期內難以看出兩組患者療效的差別，但在遠期恢復方面中西醫(yī)治療組臨床療效要好于西醫(yī)治療組。兩組患者在術后第7天、第14天、第21天GCS評分比較差異均無統計學意義，但這并不能完全表明早期手術結合中醫(yī)“增水行舟”法不能改善高血壓腦出血陰虛風動證患者GCS評分，我們分析可能與下列因素有關：①觀察時間短，僅為術后21d，延長觀察時間可能會得到期望結果；②病例數量較少，增大樣本量可能會得到更加精確的結果。

綜上所述，早期手術結合中醫(yī)“增水行舟”法治療高血壓腦出血陰虛風動證,既凸顯了中醫(yī)特色又能適應重癥腦出血患者的急癥要求，且取得了較為理想的臨床治療效果，有較大推廣價值。然而查閱文獻發(fā)現，中醫(yī)藥目前在對重癥腦出血患者的治療方面仍處于從屬地位，尤其對于腦出血手術患者的中醫(yī)藥治療報道較少，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腦出血患者康復，尤其是重癥患者康復中的作用是廣大中醫(yī)藥工作者面臨的重要課題，亟須中醫(yī)藥工作者在臨床工作中積極探索，勇于進取[22-28]。

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Clinical Effect of Early Surgery Combined with Traditional Chinese Medical Method of Increasing Body Fluid for Curing Constipation in Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage Patients with Yinxu Fengdong Syndrome

LYU Zhao, LIU Ji-xiang, ZHANG Peng, LI Jian-hua, LIU Hui, ZHOU Tao

(Department of Neurosurgery, the First Hospital of Handan City, Handan, Hebei 056002)

Objective To observe the clinical effect of early surgery combined with traditional Chinese medicine (TCM)method of increasing body fluid for curing constipation in treatment of patients with Yinxu Fengdong syndrome. Methods Clinical data of 67 hypertensive cerebral hemorrhage inpatients admitted during October 2011 and February 2014 was retrospectively analyzed. The patients were divided into western medicine group (n=34) and TCM combined western medicine group (n=33) according to the treatment methods. All the patients were treated with hematoma clearance within 24 h, and the western medicine group was given postoperative basic therapy, while the TCM combined western medicine group was given Zengye Chengqi Tang orally based on the basic therapy. The changes in Glasgow Coma Scale (GCS) scores, degree of neurologic impairment and scores of activities of daily living (ADL) in different stages in the two groups were observed, and the clinical effect of the two groups was compared. Results The differences of GCS scores in different stages in the two groups were not statistically significant (P>0.05). Compared with those of western medicine group， in TCM combined western medicine group the score of neurologic impairment on the postoperative 21std was reduced (P<0.05), while the ADL score and total effect rate on the postoperative 21std were significantly increased (P<0.01，P<0.05). Conclusion Early surgery combined with TCM method of increasing body fluid for curing constipation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage patients with Yinxu Fengdong syndrome has better long-term effect than that of only western treatment.

TCM WM therapy； Neurosurgical procedures; Yin defic cause wind syndrome； Intracranial hemorrhage, hypertensive； Zengye Chengqi Decoction

河北省衛(wèi)生廳(中醫(yī)藥類)科研立項項目(20122194)

056002 河北 邯鄲，邯鄲市第一醫(yī)院神經外科

R743.34；R242

A

2095-140X(2015)03-0094-05

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.023

2014-10-20 修回時間：2014-12-21)