惡性梗阻性黃疸患者膽汁細菌培養及耐藥性分析

武京鵬 何東風

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惡性梗阻性黃疸患者膽汁細菌培養及耐藥性分析

武京鵬 何東風

目的 分析惡性梗阻性黃疸患者膽汁培養中主要致病菌的分布及其對抗菌藥物的敏感情況，為臨床合理用藥提供參考依據。方法 回顧性分析455例惡性梗阻性黃疸患者膽汁細菌培養及藥敏試驗結果。結果 455例惡性梗阻性黃疸患者中，116例患者膽汁細菌培養陽性，占全部病例的25.5%。共培養出25種147株細菌。其中革蘭陰性桿菌118株，占80.3%；革蘭陽性菌24株，占16.3%；真菌5株，占3.4%。革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，其次為阿米卡星及頭孢哌酮/舒巴坦；革蘭陽性菌對利奈唑胺及萬古霉素耐藥最低。本組中產超廣譜β內酰胺酶30株，占革蘭陰性桿菌25.4%(30/118)。結論 惡性梗阻性黃疸患者膽汁細菌以革蘭陰性菌為主，細菌耐藥性日趨嚴重，應及時按照藥敏結果選擇抗生素，從而提高膽道感染的治愈率。

黃疸，梗阻性； 膽汁細菌培養； 耐藥性

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤(如膽管癌、肝癌、胰腺癌以及轉移性腫瘤)等侵及或壓迫膽管引起的，且其發病率越來越高。膽道感染是惡性梗阻性黃疸常見并發癥，嚴重者可造成敗血癥、肝衰竭、感染性休克等，威脅患者生命[1]。因此，在解決膽道梗阻的同時，應用抗生素是十分必要的。為了解惡性梗阻性黃疸菌分布及耐藥性，筆者回顧性分析了455例惡性梗阻性黃疸患者膽汁細菌培養結果及其藥物敏感性結果，以期為臨床用藥提供參考依據?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

收集2013年9月—2015年9月入住我科的惡性梗阻性黃疸患者455例。其中男性315例，女性140例，平均年齡64歲。所有患者均經病理或影像學(CT、MRCP、超聲)檢查，結合實驗室檢查及臨床表現確診為惡性腫瘤。其中肝門部膽管癌69例，膽總管癌62例，壺腹癌40例，胰腺癌160例，肝癌47例，肝轉移瘤11例，胃癌33例，腹腔淋巴結轉移壓迫膽管33例。所有患者均失去外科手術機會，均于我科行經皮穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)治療。

二、方法

1.標本采集：所有患者PTCD術中用無菌注射器抽取膽汁8～10 ml后，用無菌橡皮塞封閉后迅速送檢。

2.細菌培養及藥敏測定：細菌培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，20 min內以無菌接種環劃線接種于羊血、兔血瓊脂平板，置37℃孵育箱培養24 h，采用德靈公司Walk Away 40SI 全自動細菌分析儀。藥敏試驗采用K-B法進行，結果參照CLSI 2010年文件規定的折點判定[2]。質控菌株為大腸埃希菌標準菌株（ATCC25922），銅綠單胞菌標準菌株 （ATCC27853），金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

3.膽道感染診斷標準：患者在圍術期出現發熱(>38.5℃)和(或)伴有寒顫，有黃疸，白細胞計數>9.5×109/L，中性粒細胞百分比>75%，并除外其他系統感染的情況[3]。

三、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行分析。兩樣本相關性分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、膽汁培養細菌特點

1.病原菌分布：455例惡性梗阻性黃疸患者中，116例患者膽汁細菌培養陽性，占全部病例的25.5%。共培養出25種147株細菌。其中革蘭陰性菌118株，占80.27%；革蘭陽性菌24株，占16.33%；真菌5株，占3.40%。本組中同一膽汁標本中培養出2種不同菌株者19例，占全組16.38%。較常見的病原菌為：大腸埃希菌49株，占33.33%；肺炎克雷白菌33株，占22.45%；銅綠假單胞菌7株，占4.76%；陰溝腸桿菌5例，占3.40%；弗氏檸檬酸桿菌5例，占3.40%。見表1。

表1 147株細菌分布及構成比(%)

2.膽道感染及與細菌陽性率的關系：根據臨床表現(發熱、寒顫)、血常規檢查結果并排除其他感染，確定術前存在膽道感染的患者94例，占全部病例的20.66%。其中66例膽汁細菌培養陽性，占全部膽道感染者70.21%。未發生膽道感染的患者361例，其中50例膽汁細菌培養陽性，占未發生膽道感染者13.85%。經統計學分析，膽道感染的發生與膽汁細菌培養陽性率密切相關(P<0.05)，有膽道感染癥狀的患者更易在膽汁中培養出細菌。見表2。

表2 膽道感染與膽汁細菌培養的關系

二、藥敏結果

主要幾種革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，為0；其次為阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦。最易耐藥的為哌拉西林、復方新諾明、四環素。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥率(%)

主要幾種革蘭陽性菌對利奈唑胺、達托霉素及萬古霉素耐藥最低，為0，其次為利福平，在臨床上效果較好。表皮葡萄球菌對氨芐西林、青霉素絕對耐藥，耐藥率為100%，對環丙沙星、左旋氧氟沙星高度耐藥，耐藥率為75%；糞腸球菌對喹奴西丁/達福普汀絕對耐藥，耐藥率為100%。見表 4。

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥的耐藥率(%)

本組中分別于大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌中檢出產超廣譜β內酰胺酶30株，占革蘭陰性桿菌25.42%(30/118)。

本組共檢出真菌5株，其中3例屬于合并其他細菌的混合性感染。由于本院設備有限，本組真菌未做藥敏試驗，臨床實踐中一般應用氟康唑即可達到較好效果。

討 論

惡性梗阻性黃疸較易繼發膽道感染，發生率可達30%～50%[4]。本組繼發膽道感染者94例，占全部病例的20.66%。膽道感染的發生可能與惡性腫瘤自身免疫受損，疾病防御能力下降有關，也與高膽紅素血癥引起細胞毒性反應，降低細胞防御功能有關[5]。

膽道感染的細菌多源于腸道，因此病原菌種類與腸道菌群密切相關。本組116例患者細菌培養陽性，共培養出25種147株細菌。其中以革蘭陰性菌為主，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌，占80.27%；革蘭陽性菌較少，主要包括葡萄球菌屬和腸球菌屬，占16.33%。與曹友紅[6]等報道的以大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌為主相一致。也有些文獻報道[7-11]近年來腸球菌屬比例日益增加，可能與第三代頭孢菌素的廣泛使用，而腸球菌對其不敏感有關。另外，本組中混合感染者19例，占16.38%，其中3例合并真菌感染，可能與患者長期大量使用抗生素、免疫力低下等因素有關。

相關文獻報道[12]膽汁帶菌與膽道感染密切相關，并非膽道感染就一定可以檢測出細菌，本組研究中存在膽道感染癥狀的94例患者膽汁細菌培養陽性率為70.21%。但未有膽道感染癥狀的361例患者膽汁細菌培養陽性率為13.85%，一方面說明膽汁雖然存在病原菌，但由于細菌數量不足以致??；另一方面說明宿主有一定的免疫功能不足以致病，這些均有待于研究。

藥敏結果顯示革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南100%敏感，對阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦也有較高的敏感性，約為80%～90%，對哌拉西林、復方新諾明、四環素有不同程度的耐藥。故針對革蘭陰性桿菌宜選用阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦；對于重癥、難治性膽系感染及多重耐藥菌可選用亞胺培南或美羅培南，本組中分別于大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌中檢出產超廣譜β內酰胺酶30株，占革蘭陰性桿菌25.42%。革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌除對利奈唑胺、達托霉素、喹奴西丁/達福普汀及萬古霉素100%敏感外，對氨芐西林、青霉素絕對耐藥，對環丙沙星、左旋氧氟沙星、紅霉素高度耐藥；而糞腸球菌除對喹奴西丁/達福普汀絕對耐藥外，對其他抗生素均有高度敏感性。因此對于針對革蘭陽性菌宜選用利奈唑胺、達托霉素及萬古霉素。治療的同時還應注意真菌感染的可能，必要時聯合應用抗真菌藥。

綜上所述，惡性梗阻性黃疸致病菌以革蘭陰性菌為主，故當繼發膽道感染時，應首選對革蘭陰性菌敏感性高的抗生素。但隨著抗生素的廣泛不合理應用，細菌耐藥性越來越嚴重，使抗感染治療更加復雜化。因此，對于膽道感染的患者，在解除膽道梗阻的同時，應及時按照藥敏結果選擇抗生素，從而減少細菌耐藥率，提高膽道感染的治愈率，使患者生存期及生存質量得以提高。

1 Abdeldayem H, Ghoneim E, Refaei AA, et al. Obstructive jaundice promotes intestinal-barrier dysfunction and bacterial translocation: experimental study[J]. Hepatoi Int, 2007,1(4):444-448.

2 Clinical and laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing[S].M100-S20.CLSI,2010.

3 George C, Byass OR, Cast JE. Interventional radiology in the management of malignant biliary obstruction[J].World J Gastrointest Oncol, 2010,2(3):146-150.

4 Chan KW, Lee KH, Mou JW, et al. Evidence-based adjustment of antibiotic in pediatric complicated appendicitis in the era of antibiotic resistance[J].Pediatr Surg Int, 2010,26(2):157-160.

5 牛洪濤，翟仁友，王劍鋒，等.惡性梗阻性黃疸患者經皮肝穿膽道引流術后膽道感染危險因素的探討[J].中華放射學雜志，2012,45(10):964-968.

6 Cao YH, Kong WT, Wang FG, et al. Bacterial culture of bile from patients with obstructive jaundice and analysis of drug resistance[J]. Chin J Nosocomiol, 2013,23(21):5338-5340.

7 Sun Z, Wang PY, Li W, et al. Bacterial distribution and resistance in biliary tract infections of the tertiary hospitals of China in 2012[J]. Chin J Clin Pharmacol, 2015,33(11):1038-1041.

8 Huang JM, Zhang JQ, Ma XB, et al. Distribution and drug resistance of pathogens causing biliary tract infections[J].Chin J Nosocomiol, 2014,24(6):1359-1361.

9 Guo AP, Yu XJ, Liu XF, et al. Distribution and drug resistanceof pathogenic bacteria causing biliary tract infections[J]. Chin J Nosocomiol, 2013,23(22):5591-5593.

10 Cheng QY, Chen JA, Liu DH. Distribution of pathogenic bacteria cultivating by bile from patients with biliary tract infections and drug resistance analysis[J]. Chin J Nosocomiol, 2014,24(7):2627-2631.

11 廖國林，王海紅，王穎翔，等.膽道感染患者膽汁培養病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2013,34(22):3077-3078.

12 田毅峰，王耀東，周松強，等.膽道術后感染危險因素的病例對照研究[J].肝膽外科雜志，2006,14(5):382-383.

Pathogenic bacteria cultivating by bile from patients with malignant obstructive jaundice and drug resistanceanalysis

Wu Jingpeng, He Dongfeng. Department of Interventional Therapy, The Affiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150081，China

He Dongfeng, Email: 13644578588@139.com

Objective To analysis the distribution of main pathogenic bacteria cultivating by bile from malignant obstructive jaundice patients and their sensitivity to antibiotics so as to provide evidence for clinical reasonably use of antibiotics. Methods A total of 455 cases of malignant obstructive jaundice patients′ results of the bacterial culture of bile and the drug susceptibility testing were retrospectively analyzed. Results There are 116 patients had a positive bile culture in 455 patients, the positive rate was 25.5%. Totally 147 strains were identified including 118 gram negative strains (80.3%,118/147) and 24 gram positive strains (16.3%, 24/147), 5 fungal strains (3.4%, 5/147). The drug resistance rates of gram negative strains to imipenem and meropenem were the lowest, followed by amikacin, cefoperazone and sulbactam; the drug resistance rates of gram negative strains to linezolid and vancomycin were the lowest. Of 118 gram negative strains,30 strains (25.4%) were ESBLs producers. Conclusions Malignant obstructive jaundice patients′ results of the bacterial culture of bile were mainly gram negative strains. The antimicrobial resistance of pathogens was increasingly serious. So we should seasonably use of antibiotics according to the drug susceptibility to raise the clinical healing rate of biliary tract infection.

Jaundice, obstructive; Bile bacterial culture; Resistance

2014-7-12）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.010

黑龍江省教育廳科學技術研究(面上)項目計劃基金(11541221)

150081 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院介入科（武京鵬、何東風）

何東風，Email：13644578588@139.com

武京鵬,何東風.惡性梗阻性黃疸患者膽汁細菌培養及耐藥性分析[J/CD].中華介入放射學雜志:電子版,2015, 3(3):154-158.