多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥性分析

饒麗華，涂建斌，王艷琴，張黎明，袁慧芳，吳致偉

(南昌市第二醫院檢驗科，江西 南昌 330002)

鮑曼不動桿菌 （Acinetobacter baumannii，AB）廣泛存在于自然界和醫院環境中，具有極強的環境適應能力和快速獲得耐藥性的能力，極易造成醫院內的播散流行[1]。近年來，廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用和各種侵入性醫療技術的廣泛開展，由該菌引起的醫院內感染越來越多，尤其是多重耐藥鮑曼不動桿菌 （multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）已成為院內感染暴發的重要病原菌，給臨床治療帶來極大困難[2]。隨著抗生素的不合理使用等諸多因素使鮑曼不動桿菌感染率和耐藥率呈上升的趨勢。為了加強對該菌的耐藥性監測，指導臨床合理使用抗生素，從而有效地控制多重耐藥鮑曼不動桿菌對臨床造成的感染。現將我院2012年至2013年分離出來的105株鮑曼不動桿菌臨床分布、標本來源及耐藥結果進行回顧性分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2012年1月至2013年12月南昌市第二醫院各臨床科室送檢的痰、膿液、創面分泌物、尿液、血液、胸腹水等標本；共分離出多重耐藥鮑曼不動桿菌105株。

1.2 儀器與試劑 VITEK2-Compact型全自動微生物鑒定與藥敏分析系統(法國生物-梅里埃)質控菌株大腸埃希菌菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗 嚴格按照 《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)操作，用Vitek細菌鑒定及藥敏分析系統對菌落進行鑒定與藥敏。藥敏試驗結果判定標準按照美國臨床和實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2010 的 標準判定[3]。

1.4 統計方法 應用衛生部細菌耐藥監測推薦的WHONET5.6軟件進行統計分析，應用SPSS13.0統計學分析軟件進行分析。

2 結果

2.1 多重耐藥菌及多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率2012年全院臨床共送檢標本5994例，感染例數2178例，檢出多重耐藥菌株343株，檢出率15.7%，檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌44株，檢出率2.02%；2013年全院臨床共送檢標本6408例，感染例數2536例，檢出多重耐藥菌株421株，檢出率16.6%，檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌61株，檢出率2.41%。2012年1月至2013年12月本院住院病例中共分離出多重耐藥鮑曼不動桿菌105株。

2.2 多重耐藥鮑曼不動桿菌的標本來源 105株多重耐藥鮑曼不動桿菌標本來源分別是：痰液86株（81.9%），分泌物 7 株（6.7%），尿液 5 株（4.8%），血液 4株（3.8%），胸、腹水 2株（1.9%），其它 1 株（0.9%）。

2.3 多重耐藥鮑曼不動桿菌的病區分布 105株多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者病區分布依次為：重癥監護室 (ICU)46株 （43.8%），呼吸內科23株（21.9%），神經外科 14株（13.3%），神經內科 11株（10.5%），腫瘤科5株 （4.8%），心血管內科3株（2.9%），骨科 2株（1.9%），普外科 1株（0.9%）。

2.4 多重耐藥鮑曼不動桿菌對抗生素的耐藥情況105株多重耐藥鮑曼不動桿菌對18種抗菌藥物耐藥情況：對米諾環素耐藥率為44.8%；對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為53.3%；對其余16種抗生素耐藥率均超過60%；其中氨芐西林、頭孢曲松耐藥率最高為100%。見表1。

3 討論

鮑曼不動桿菌是臨床上常見的非發酵革蘭陰性條件致病菌，廣泛存在于自然界，由于醫院廣譜抗生素的濫用，鮑曼不動桿菌對抗生素的敏感性發生了巨大的變化，出現了多重耐藥株（MDR），因其表現出高度的耐藥性，抗鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇也將越來越局限，可能面臨著無藥可治的局面。

近年來，鮑曼不動桿菌的耐藥情況日趨嚴重，多重耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥鮑曼不動桿菌的出現，給臨床抗感染治療帶來一定困難[4，5]。鮑曼不動桿菌在臨床的感染率以及對多種抗菌藥物的耐藥率呈逐漸上升趨勢[6]。根據美國院內感染監測數據和中國院內感染病原菌數據顯示，鮑曼不動桿菌在院內感染中，已成為僅次于銅綠假單胞菌的又一個非發酵菌，甚至在部分地區鮑曼不動桿菌的感染已超過銅綠假單胞菌[7]，感染率的增加，耐藥性的的日益嚴重，已引起臨床和微生物學者的嚴重關注。

表1 105株多重耐藥鮑曼不動桿菌對18種抗菌藥物的耐藥情況

本結果顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌呈逐年上升趨勢，2012年多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為2.02%；2013年多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為2.41%。這可能和廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用和各種侵入性醫療技術的廣泛開展，以及醫務人員的手衛生有密切的關系。

本結果顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌最主要的標本來源是痰液，占81.9%，其次是分泌物6.7%，再就是尿液、血液，各占4.8%和3.8%；與文獻報道一致，說明多重耐藥菌的發生主要集中在呼吸系統感染、血流感染和導管相關的感染，痰液占有相當高的比例可能與患者在住院期間，呼吸道分泌功能減退，不能及時排痰，易誤吸至下呼吸道而導致呼吸道感染[8]。

本結果顯示，105株多重耐藥鮑曼不動桿菌病區分布以重癥監護室(ICU)檢出最多，占43.8%；其次是呼吸內科21.9%；神經外科13.3%；是該菌感染最高發的科室，這些病區多為重癥及患有嚴重基礎疾病的老年患者，長期應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、激素，接受放、化療使機體免疫功能下降，機械通氣、氣管切開及體內插管等有創性操作有關[9，10]。有專家研究認為獲得MDR-Ab感染的危險因素主要與患者病情嚴重程度、治療干預強度、免疫力、基礎心肺功能、接受多種侵襲性操作、機械通氣、廣譜抗生素使用等有關，這些決定了它在院內的分布以ICU、呼吸、神經外科、燒傷等病房多見。

由于抗菌藥物在臨床的廣泛使用，鮑曼不動桿菌已成為醫院感染的重要病原菌，檢出率和耐藥率不斷攀升，并且由單一耐藥到多重耐藥，甚至出現對臨床常用抗菌藥物呈泛耐藥現象[11]，給抗感染治療帶來巨大困難[12，13]，本研究結果顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌對米諾環素耐藥率為44.8%；對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為53.3%；有報道，頭孢哌酮/舒巴坦對MDR-Ab具有良好的抗菌活性是由于其不僅可以直接不可逆地結合不動桿菌的青霉素結合蛋白PBP2，另外體外亞抑菌濃度的舒巴坦還能使鮑曼不動桿菌的細胞壁缺失，故頭孢哌酮/舒巴坦可作為MDR-Ab感染的臨床用藥[14]。碳青烯酶類藥物亞胺培南、美洛培南耐藥率分別為78.1%和75.2%，高于相關研究，可能與本院抗生素應用情況或是地區性差異相關。氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素對MDR-Ab耐藥率均達60%以上，氨芐西林、頭孢曲松耐藥率最高為100%，鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，主要包括產生滅活酶或修飾酶，細胞外膜通透性改變，抗菌藥物作用靶位的改變或修飾，細菌主動外排作用的過表達[15]。所以，謹慎使用抗菌藥物是減少多重耐藥的主要措施。

本研究提示，我院多重耐藥鮑曼不動桿菌有局部流行的可能性，應引起足夠的重視，遏制多重耐藥菌，加強高發及流行科室的消毒滅菌工作，實施多重耐藥菌感染或定植患者的隔離，嚴格遵守無菌操作規范，避免及減少多重耐藥鮑曼不動桿菌菌株醫院感染的暴發流行。還應加強細菌耐藥監測，以及時發現多重耐藥菌，合理使用抗生素。

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