非支氣管性體動脈在肺結(jié)核大咯血介入治療中的作用

龐寧東 謝春明 楊敏玲 馮對平 陳毅 蘇澤文

·血管介入·

非支氣管性體動脈在肺結(jié)核大咯血介入治療中的作用

龐寧東 謝春明 楊敏玲 馮對平 陳毅 蘇澤文

目的 探討非支氣管性體動脈 (nonbronchial systemic arteries，NBSA)在肺結(jié)核大咯血介入治療中的臨床價值。方法 對24例行支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization，BAE)的肺結(jié)核大咯血患者進行為期2年的隨訪觀察。根據(jù)患者是否咯血復(fù)發(fā)，將24例患者分為未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，比較兩組之間的臨床資料并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 24例患者經(jīng)6個月-2年的隨訪觀察，共有11例患者復(fù)發(fā)咯血。復(fù)發(fā)組中行主動脈造影者6例（54.5%），明顯低于未復(fù)發(fā)組（92.3%），比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組中發(fā)現(xiàn)有NBSA參與供血的患者10例（90.9%），顯著高于未復(fù)發(fā)組（61.5%，P＜0.05）；復(fù)發(fā)組患者供血NBSA平均數(shù)（2.87±2.70）與未復(fù)發(fā)組（1.05±1.12）比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組完全栓塞例數(shù)5例（45.4%）明顯低于未復(fù)發(fā)組（92.3%）（P＜0.05）。結(jié)論 責(zé)任NBSA的發(fā)現(xiàn)和完全栓塞對于介入治療肺結(jié)核大咯血起著重要作用，可以提高咯血的治療效果，減少咯血復(fù)發(fā)率。

結(jié)核，肺的； 咯血； 非支氣管性體動脈； 栓塞，治療性

支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolisation，BAE）被公認(rèn)為是一種治療大咯血的有效方法，可以得到較好的即刻止血效果，但其中肺結(jié)核大咯血BAE術(shù)后復(fù)發(fā)率尤其偏高，原因可能與非支氣管動脈體循環(huán)側(cè)支循環(huán)形成、肺內(nèi)病灶進展、繼發(fā)感染及血管再通有關(guān)。現(xiàn)對我院收治的此類病例進行總結(jié)報道。

對象與方法

一、臨床資料

回顧性分析2009年6月—2012年12月在我院行介入治療的24例肺結(jié)核大咯血患者。所有患者均曾被確診為慢性或急性肺結(jié)核，并經(jīng)口服抗結(jié)核藥物治療。其中男19例，女5例；年齡45～78歲，平均年齡（58±5）歲。9例患者為首次大咯血，余15例有反復(fù)痰中帶血史。8例患者在危及生命的情況下行急診BAE。

二、方法

1.血管造影：所有的患者均采用Seldinger技術(shù)穿刺，成功后送入導(dǎo)絲，引入5F導(dǎo)管鞘，送入CORDIS—5F豬尾導(dǎo)管行胸主動脈及鎖骨下動脈造影，胸主動脈內(nèi)注射對比劑流率為17～18 ml/s，總量為35-38ml；鎖骨下動脈內(nèi)對比劑流率為4～5 ml/ s，總量為8～9 ml；通過造影，初步明確病灶側(cè)BA或責(zé)任NBSA的開口位置，后置換入CORDIS—5F Cobra導(dǎo)管，將導(dǎo)管分別置于病變側(cè)供血的BA或責(zé)任NBSA開口處造影。使用的造影劑為：非離子型對比劑—歐乃派克(碘海醇,300 mgI/ml)、優(yōu)維顯（碘普羅胺300 mgI/ml）。

2.血管內(nèi)的栓塞治療：對責(zé)任血管進行造影，提示其出血的直接征象為：造影劑外滲到肺實質(zhì)內(nèi)或氣管腔內(nèi)；間接征象為支氣管動脈增粗、迂曲、擴張, 病變區(qū)域小血管增多呈叢狀, 支氣管動脈與肺循環(huán)間分流等征象。若導(dǎo)管選擇困難，必要時用 COOK—5F 胃左動脈導(dǎo)管進行選擇。由于BA或NBSA常有重要分支或與重要供血動脈共干（BA與脊髓前動脈共干）時，全部選擇微導(dǎo)管超選擇到病灶的供血動脈，避開重要分支或共干血管，并再次造影確定微導(dǎo)管是否選擇正確，再進行責(zé)任動脈的栓塞。應(yīng)用末梢性栓塞劑進行栓塞后，如主干明顯增粗者加用主干性栓塞劑進行補充栓塞，至血流明顯減慢、末梢不顯示及保留少許主干完成栓塞，并造影證實。使用的栓塞材料：①末梢性栓塞材料明膠海綿顆粒和PVA顆粒。②主干性栓塞材料明膠海綿條和彈簧圈（COOK公司）。

3.觀察和隨訪內(nèi)容：通過血管造影圖像分析病灶供血情況，指標(biāo)包括：造影方式（是否行胸主動脈造影）、參與病灶供血血管的數(shù)量、參與病灶供血的BA數(shù)量、參與病灶供血的NBSA數(shù)量、被栓塞血管數(shù)量。對上述病例進行2年的療效追蹤觀察，包括術(shù)后的即刻止血情況、復(fù)發(fā)情況、長期療效和并發(fā)癥。如有咯血復(fù)發(fā)，明確咯血復(fù)發(fā)的原因，予以相應(yīng)治療并觀察治療效果。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 13.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

24例患者均成功行BAE，術(shù)后17例即刻止血，7例咯血癥狀較術(shù)前明顯緩解，但仍有少量咯血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后，咯血停止。24例患者共有39根血管被栓塞，其中7例患者中有7根血管由于導(dǎo)管頭端不穩(wěn)定或難以避開重要分支而未進行栓塞，但這7例患者除去未栓塞血管外至少有1根血管被成功栓塞，7例患者咯血癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

24例患者隨訪時間6個月～2年，隨訪期間共有11例患者復(fù)發(fā)（45.8%），3個月內(nèi)咯血復(fù)發(fā)5例，4～6個月0例，7～12個月咯血復(fù)發(fā)3例，12個月以上咯血復(fù)發(fā)3例。術(shù)后短期內(nèi)咯血復(fù)發(fā)5例，中、長期咯血復(fù)發(fā)6例,在11例復(fù)發(fā)患者中有6例行二次BAE，1例行三次BAE。

未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組DSA造影影像比較統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見表1。在未復(fù)發(fā)組中行主動脈造影者12例（92.3%），與復(fù)發(fā)組6例（54.5%）相比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）；在復(fù)發(fā)組中發(fā)現(xiàn)有NBSA參與供血的患者有10例（90.9%），與未復(fù)發(fā)組8例（61.5%）比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029）；復(fù)發(fā)組供血NBSA平均數(shù)與未復(fù)發(fā)組比較（2.87±2.70，1.05±1.12）具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018）。未復(fù)發(fā)組患者完全栓塞12例（92.3%），與復(fù)發(fā)組5例（45.4%）比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015）。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組DSA造影影像資料

討 論

肺結(jié)核是一種慢性炎癥性疾病，即使經(jīng)過有效治療仍會出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，這是因為肺結(jié)核發(fā)病遷延不愈、易反復(fù)、易繼發(fā)肺部感染[1]。咯血的來源主要是支氣管動脈引起的，但在肺結(jié)核大咯血中，NBSAs也同樣提供了重要來源[2-3]。肺結(jié)核病灶區(qū)由于受到慢性炎癥長期刺激，BA及NBSA可以同時向病灶區(qū)代償性提供血供，病灶區(qū)的血管更容易破裂而造成大咯血，同時病灶區(qū)氣管內(nèi)或血管內(nèi)新生肉芽腫組織受到侵蝕，同樣會造成大咯血[4]。雖然胸膜增厚不是引起咯血的直接原因，但其可以導(dǎo)致NBSAs參與供血，并增加了不完全栓塞的機會[1]。胸膜肥厚或鄰近胸膜的肺內(nèi)病灶經(jīng)長期慢性炎性刺激后，NBSA可產(chǎn)生各種病理性改變并參與肺內(nèi)病灶的供血，可成為咯血的責(zé)任血管[5-6]。

支氣管動脈栓塞術(shù)被公認(rèn)為是一種治療大咯血的有效方法，可以得到較好的即刻止血效果，但如果肺組織的感染性炎癥得不到及時的清除，一段時間后新的血管增生、擴張、破裂，可再次出現(xiàn)咯血[7-8]。文獻報道BAE后咯血復(fù)發(fā)率為10%-45%[9-10]，其中肺結(jié)核大咯血BAE術(shù)后復(fù)發(fā)率尤其偏高[10-11]。Goh等[12]報道因咯血需再次栓塞的患者幾乎全為肺結(jié)核患者。本組病例在行BAE治療后,短期內(nèi)咯血復(fù)發(fā)5例，中、 長期咯血復(fù)發(fā)6例。本研究中有7例咯血復(fù)發(fā)患者再次行支氣管動脈造影，1例于1周后、2例于2個月后、2例于9個月后、2例于12個月后，對比原來的血管造影均未顯示原已栓塞的血管再通， 除1例為漏栓外，其余均為原屬正常的支氣管動脈或肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈變?yōu)楫惓；蛐纬尚碌漠惓７种А９P者認(rèn)為短期內(nèi)復(fù)發(fā)原因可能是NBSA的漏栓或肺外體循環(huán)參與肺內(nèi)病灶供血導(dǎo)致血管難以徹底處理造成，長期復(fù)發(fā)的原因與非支氣管動脈體循環(huán)側(cè)支循環(huán)形成、肺內(nèi)病灶進展、繼發(fā)感染及血管再通有關(guān)。

本研究中24例患者共發(fā)現(xiàn)22支NBSA，包括：肋間動脈18例、鎖骨下動脈3例、膈動脈1例。據(jù)報道NBSA還有內(nèi)乳動脈、甲狀頸干、肋頸干以及胃左動脈等[5]。Lee[1]等將肺結(jié)核大咯血與支氣管擴張大咯血的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者有更多的NBSA數(shù)量，是引發(fā)肺結(jié)核大咯血的主要因素。本研究通過對肺結(jié)核大咯血BAE后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組中有NBSA參與供血的患者及NBSA平均數(shù)明顯高于未復(fù)發(fā)組，說明責(zé)任NBSA數(shù)量也是影響肺結(jié)核大咯血BAE治療后復(fù)發(fā)的主要因素。

責(zé)任動脈是否被完全栓塞是直接影響患者預(yù)后的另一主要因素。本研究中7例未完全栓塞患者，多是由于技術(shù)原因難以進一步超選擇或難以避開重要分支，但7例患者除去未栓塞的病例血管外，仍成功栓塞1～2支責(zé)任動脈，術(shù)后6例患者咯血癥狀明顯緩解。所以筆者認(rèn)為，雖然由于技術(shù)原因而未完全栓塞，但仍可以在短期內(nèi)改善癥狀。 但通過對肺結(jié)核大咯血BAE后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較，未復(fù)發(fā)組責(zé)任動脈的完全栓塞率明顯高于復(fù)發(fā)組，所以從長遠來看，完全栓塞可以減少咯血復(fù)發(fā)的概率，避免了短期內(nèi)2次治療的情況。

由于責(zé)任NBSA的來源及數(shù)量的不確定性，主動脈造影在BAE治療中顯得尤為重要[5,13]，Chun等[5]對76例咯血患者行胸主動脈造影，發(fā)現(xiàn)非支氣管動脈經(jīng)變厚的胸膜在肺內(nèi)大量增生，明顯降低了栓塞的治療效果。本研究中，在未復(fù)發(fā)組中行主動脈造影的有12例（92.3%），與復(fù)發(fā)組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035），充分說明主動脈造影在BAE治療中具有重要臨床價值。

綜上所述，先行胸主動脈造影，既有利于了解病變支氣管的解剖部位，也有利于發(fā)現(xiàn)體循環(huán)動脈參與病灶供血，使得超選擇插管有的放矢，縮短了治療時間，增加了完全栓塞率。責(zé)任NBSA的發(fā)現(xiàn)和完全栓塞對于介入治療肺結(jié)核大咯血起著重要作用，可以提高咯血的治療效果，減少咯血復(fù)發(fā)率。

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Significance of nonbronchial systemic arteries for interventional therapy in patients with pulmonarytuberculosis

Pang Ningdong, Xie Chunming, Yang Minling, Feng Duiping, Chen Yi, Su Zenwem. Department of Interventional Radiology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China Corresonding aothar: Xie Chunming, Email: xiechunming2010@hotmail.com

Objective TO investigate the clinical value of nonbronchial systemic arteries on interventional therapy in patients with pulmonary tuberculosis. Methods A total of 24 patients with pulmonary tuberculosis and hemoptysis who underwent bronchial artery embolization had been followed up for two years. According to whether the patients have recurrence of hemoptysis, 24 cases were divided into recurrence group and non-recurrence group. Clinical data were statistically analyzed and compared between two groups. Results 24 patients were followed up form 6 months to 2 years,11 patients had recurrence of hemoptysis. In recurrence group aortic angiography was performed in 6 patients (54.5%), signifcantly lower than those in no-recurrence group (92.3%),(P＜0.05);10 patients were found had NBSA as feeding vessels in recurrence group（90.9%）,signifcantly higher than those in no-recurrence group（61.5%）. Recurrence group patients also had higher NBSA numbers (2.87±2.70) than no-recurrence group (1.05 ± 1.12) (P＜0.05); In recurrence group 5 patients had complete embolisation (45.4%), signifcantly lower than norecurrence group（92.3%）(P＜0.05). Conclusions Discovery of responsible NBSA and complete embolisation plays important role in interventional therapy of pulmonary tuberculosis with hemoptysis, it can improve the therapeutic effect and reduce the recurrence of hemoptysis.

Tuberculosis, pulmonary; Hymoptysis; Nonbronchial systemic arteries; Embolization, therapeutic

2013-11-4）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.001

030001 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院介入科

謝春明，Email: xiechunming2010@hotmail.com