運用戴明環推動醫院門診服務持續改進*

楊承健，黃培

(無錫市第二人民醫院，江蘇省無錫市214002)

PDCA循環是美國管理學家戴明先生提出的一種程序化、標準化、科學化的基本管理方法，又稱戴明循環，即按照計劃—實施—檢查—處理—計劃……的程序抓質量管理，不斷循環，周而復始，促使工作質量的提高［1］。門診是醫院的窗口，也是最貼近患者服務的重要內容，門診服務的改善直接關系到醫院服務的整體改進［2］。從2013年3月起，無錫市第二人民醫院(以下簡稱醫院)在醫院門診管理中靈活運用PDCA循環這一質量管理改進工具，促進了醫院門診服務的可持續發展。

1 背景

醫院位于市中心，是一家具有百年歷史的三甲醫院，近年來，醫院門診工作量呈逐年攀升趨勢，且患者需求日益提高，但由于醫療建筑限制，就診流程難以改變，工作人員并未相應增加。硬件不足軟件補，為了進一步改進門診服務品質，通過滿意度問卷調查發現，門診患者最不滿意的主要表現在醫生不準時開診、接診時長時間接聽電話、亂開藥、不溝通，診療秩序差存在插隊等，醫院運用魚骨圖法對這些問題的發生原因進行分析(見圖1)。

2 做法

2.1 制訂計劃，明確服務改善目標及內容

2.1.1 目標及內容設定。根據存在問題，明確服務目標是“六要六不要”，提升患者就診體驗。“六要六不要”包括:要主動熱情，不推諉拒診;要準時出診，不串崗脫崗;要忠于職守，不閑聊玩機;要規范診療，不開大處方;要溝通解釋，不生冷硬頂;要迅速應急，不長時排隊。2.1.2 確定參加科室。窗口部門(影像科、檢驗科、藥劑科、心功能科、內鏡室、急診科、門診服務中心、掛號收費窗口、病理科)、門診診室(外科門診、內科門診、皮膚科門診、五官科門診、口腔科門診、婦科門診、眼科門診、腦科門診、腫瘤科門診、中醫理療科門診)，專家門診歸并到所在科室。

2.1.3 效果評價內容。評價內容以優質服務為主要內容，以患者滿意為目標，力爭無投訴。主要包括:正面內容，如口頭表揚、表揚信、錦旗、意見表反饋、準時開診、預約時限等;負面內容，如口頭批評、投訴(一般投訴、存在明顯問題的投訴)、媒體曝光、不合理退藥等;資料來源，如門診服務中心、監察科、院長代表、門診部及醫務處的日常記錄。

根據投訴、表揚等綜合情況，每月評出“最佳服務窗口”2～3個，所在科室懸掛活動紅旗;每月評出“門診服務明星”2～3名，在門診大廳公示，同時予以適當經濟獎勵。

2.2 具體責任，推行門診服務“六要六不要”主題活動

全員動員，醫院分別召開門診支委會、門診各科室主任、各臨床科室分管主任會議，召開門診全體黨員、全體工作人員會議，黨員簽署表率作用承諾書，分管院長進行活動動員;同時邀請服務好的醫務人員現身說法，全員教育。根據門診服務存在問題，明確處理對策及責任部門或責任人(見表1)。

表1 處理對策及責任部門或責任人

內鏡檢查預約時間長一直是病人反映較多的問題，胃鏡通常預約2周以上，腸鏡2個月以上，延長了病人等待時間，增加了病人負擔，為此醫院專門成立了新的內鏡中心，但效果不明顯，每天工作量與啟用前基本持平。根據院部要求，門診部、院內感染科“跟科跟檢查”，對其人員安排、消毒等流程情況全面分析，院內感染科提出優化內鏡消毒流程舉措，門診部提出工作人員彈性安排要求，同時院部建立“工作室制度”，以此激勵內鏡中心工作人員積極性。內鏡中心啟用第3周，胃鏡檢查量達到之前的2倍。目前空腹胃鏡當天完成，腸鏡一般預約1周之內完成，基本滿足臨床要求，有效緩解了患者診療等候時間。

2.3 督查到位，即知即改

門診部每天安排組織人員對門診“六要六不要”執行情況進行檢查，小問題當場反饋，系統存在的問題由門診部召集相關科室解決。醫院也每周安排職能科室負責人進行督查，同時醫院專門設置了“院長代表崗”，由職能科室助理以上人員輪流參加，地點設在門診服務中心，患者也可直接向“院長代表”反映情況，小投訴當場解決，大問題匯報分管院領導或直接匯報主要領導，同時“院長代表”每天參加院部早交班，匯報當天值班情況。

曾有患者反映影像科登記室工作人員態度生硬、不會變通，調查發現系統患者行增強CT檢查，需家屬簽字，按照原先流程要家屬簽字后登記處工作人員方予登記，其后皮試、注射造影劑、檢查，該家屬未到，因此工作人員不予登記，也就不能進入排隊序列。明確原因后，門診部、影像科重新設置了流程，患者可以先登記進入排隊序列，如家屬未到幫助聯系患者家屬，同時醫院進一步強調了檢查預約時告知到位，盡可能縮短患者檢查的科室等待時間。新流程很快受到了患者歡迎，認為考慮了患者實際情況。

2.4 持續改善，循環提升

門診部每兩周召開門診服務聯席會議，通報檢查過程中存在的問題，并提出整改時間要求。針對患者檢查多次往返的情況，醫院專門在門診設立了“綜合檢查預約中心”，專人負責，患者憑申請單可直接至預約中心，工作人員根據患者要求合理進行統籌安排，尤其有多個檢查項目，根據特點盡可能短時間內完成，既縮短了患者檢查等待時間，也避免患者多處往返。同時管理人員每天到預約中心了解檢查時限，發現等待時間過長，提前介入管理。

3 成效

從2013年3月起，醫院共評出最佳服務窗口28個，門診服務明星41人，均在門診大廳公示，門診服務明星均為一線崗位普通醫護人員，有力激發了窗口工作人員改進服務的主觀積極性。醫院對在活動中表現不佳的醫務人員進行黃牌警告32人次，經濟處罰10人次，下崗學習2人次。

專家門診出診情況較前明顯好轉;檢查科室提出限時服務承諾，空腹B超、胃鏡、平掃CT基本當天完成，檢查科室“人休機不停”，提高檢查效率;推行彈性排班制，病房醫生幫門診制度，眼科實施門診早交班制度，交班結束即進入門診診室，在一定程度上縮短了患者診療等待時間。針對夏季白天時長特點，醫院在2013年7月份繼續推行無午休門診和專家夜門診，適應了特需患者的需求。

4 門診服務PDCA循環的思考

4.1 核心在于形成管理回路

醫院門診服務是一個持續改進的過程，同時也是一個慎獨過程，每個診療活動都是相對獨立、隱秘，較難監督［3］。其服務的改善取決于醫生，但經常性的督查必不可少。如接診不長時間接聽手機一開始執行較好，但有段時間出現“反復”，經了解是醫院職能科室聯系醫生，時間一長部分醫生“懈怠”了，門診部向醫院提出，職能科室必須以身作則，聯系門診醫生必須通過門診護士，一定程度上減少了職能科室對門診醫生的不必要干擾。

4.2 重點在于注重服務細節

從調研情況來看，門診發生的投訴多是因為小事，更多的是服務細節［4］。活動過程中，曾有患者投訴某科醫生，說醫生診斷錯誤，效果不佳，于是請該科主任協助會診，發現診斷、用藥完全正確，后與患者溝通中了解到，門診醫生為該患者接診時接聽了手機，因此患者認為該醫生看病不認真導致誤診。)科主任與患者進行了認真溝通，3天后患者送來錦旗，表揚科主任認真負責。

4.3 內容在于人人參與

門診服務是個系統工程，表現為串聯式，按照“木桶短板”理論，決定門診服務質量的不是優秀的部門，而是“短板”的部分［5］，這其中可能是醫生因素，也可能是醫技人員因素，還可能是電梯工因素，人人重視、人人參與至關重要。例如，活動中有患者反映，醫生看病很認真，做檢查時檢查科室醫生很和藹，但是看完病后乘電梯時，因為腿腳不方便，動作慢了致使電梯工臉色很難看，使就醫的好心情消失。

“六要六不要”主題活動還在推進中。門診服務改善是個持續問題，只有起點，沒有終點［6］。醫院將按照“PDCA循環”的含義，一心一意為患者服務，勇爭第一，持續改進，不斷滿足患者需求。

［1］ 羅賢斌，曾凡，黃昊.醫院門診就醫流程的優化［J］.中國醫學教育技術，2011，25(1):71-73.

［2］ 聶曉敏，魏永祥，崔筱燕，等.PDCA框架下公立醫院戰略管理的實施［J］.中國醫院管理，2014，34(3):30-32.

［3］ 安輝，曹曉華，李幼林.醫院實施客戶關系管理相關問題分析［J］.醫院管理論壇，2014，31(1):20-21.

［4］ 李望晨，王在翔，滕文杰，等.我國各類醫院服務質量與效率綜合評價方法研究［J］.2013，20(6):422-424.

［5］ 丁娜，姚瑤，李妙，等.基于控制圖的醫院服務質量持續改進［J］.中國醫院管理，2013，33(12):76-79.

［6］ 易利華.創精益醫院［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2013:3-5.