臨床醫(yī)學八年制第二階段外科臨床能力考核標準*

魯娟，劉洋，袁文，曹鵬，田野，王策，侯洋，梁磊

(1.第二軍醫(yī)大學訓練部醫(yī)學教育教研室，上海市200433;2.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海市200433)

目前，我國醫(yī)學教育存在6種學制，是世界上學制層次最多的國家。其中八年制是最高層次，畢業(yè)授予博士學位，等同于博士研究生的水平。由于八年制在我國還屬于新生事物，至今也僅在少部分院校進行，大多辦學歷史不過十余年，還沒有一個全國統(tǒng)一的臨床能力考評標準體系，只是籠統(tǒng)地要求學生畢業(yè)后達到“相當于低年資主治醫(yī)師的水平”。現(xiàn)有的考核評價方法基本上沿襲五年制本科生，存在工作量大、主觀性強、影響因素多、重理論輕實踐技能、考核標準不易量化、試題難易度不一、沒有標準答案等問題。

盡管各八年制學校的教學安排不盡相同，但基本都涵蓋基礎醫(yī)學教育和最后兩年的臨床醫(yī)學院實習［1］，后者又可分為兩個階段，第一階段為臨床理論課學習及通科輪轉，第二階段為臨床主干科室輪轉，尤其注重臨床能力的培養(yǎng)。醫(yī)學生的專科性較強，有不同的專科研究方向。筆者以臨床醫(yī)學八年制第二階段外科實習為例，通過德爾菲法建立了八年制臨床能力考核標準體系，旨在嘗試進一步提高人才培養(yǎng)和考核的規(guī)范性。

1 對象與方法

1.1 對象

以廣泛性、代表性和權威性為原則，兼顧專業(yè)和地域因素，參與專家的規(guī)模根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計原理［2］，從開辦八年制醫(yī)學教育的十余所院校中，遴選出2所綜合大學(復旦大學和四川大學)和2所專科大學(第二軍醫(yī)大學和南方醫(yī)科大學)共32名專家作為咨詢對象，對臨床醫(yī)學八年制第二階段外科臨床能力標準體系進行咨詢，其中綜合大學16名(復旦大學、四川大學各8名，均為高級職稱);專科大學16名(第二軍醫(yī)大學和南方醫(yī)科大學各8名，均為高級職稱)，從事八年制外科教學、管理或研究工作至少5年以上。

1.2 方法

1.2.1 結構體系的初步擬制。通過文獻查閱、召開課題組論證會等方式，根據(jù)課題組前期開展的“八年制學員第二階段臨床輪轉質量問卷調查”篩選的臨床實習質量的評價要素，初步建立了由筆試、床邊考核、技能考核、民主測評等4項一級指標、8項二級指標和10項三級指標構成的臨床醫(yī)學八年制第二階段外科臨床能力標準體系。同時對每一項指標做了最低標準說明供專家修改，內容盡可能做到語言簡練、完整準確、描述客觀、通俗易懂。

1.2.2 專家咨詢。采用德爾菲(Delphi)法進行專家函詢。Delphi法是一種利用專家的知識和經驗，在掌握資料情況的基礎上，確定各因素在評判問題或決策問題中重要程度系數(shù)的方法，具有匿名、可控性和協(xié)調性等特點［3］。研究中，體系初步設計為半開放式調查問卷，請專家確定是否同意所列指標，指標命名是否規(guī)范，并對每一個指標重要性進行打分，打分方式采用李克特式量表(Likert－type scale)五點分類法，分數(shù)從1到5重要性逐漸增高。對最低標準說明進行修改，并將修改原因填寫在問卷上。共組織兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放32份問卷，有效回收27份(84.4%);第二輪將第一輪的專家意見匿名反饋給專家討論，發(fā)放27份，有效回收25份(92.6%)。25人中，高等教育研究專家7人，外科臨床專家13人，臨床管理專家5人。同時通過電話采訪、電子郵件等形式與函詢專家進行深入溝通。

1.2.3 統(tǒng)計學分析。使用SPSS16.0軟件，計算修均權重及變異系數(shù)等。變異系數(shù)表示各個指標權重的專家意見的波動程度，也就是協(xié)調程度，變異系數(shù)越小，表明專家的協(xié)調程度越高，對各指標權重的意見比較一致。同一指標，專家認同率＜90%者則根據(jù)專家意見進行修改。如專家對指標認同率均達到90%以上，權重變異系數(shù)均＜0.10，則不再進行下一輪函詢。

2 結果

2.1 咨詢結果

第一輪函詢中，專家對2項一級指標的認同率為96.3%，基本同意“床邊考核”和“外科技能考核”指標的設置，4名專家認為一級指標“民主測評”與臨床能力考核內容并無太多聯(lián)系，建議刪去;3名專家認為“筆試”的說法不恰當，應當改為“理論考試”。二級指標中有5項認同率均在90% ～100%，有4名專家認為二級指標“臨床歸納判斷能力”應改為“作出醫(yī)療決策的能力”，5名專家認為二級指標“人文和自然科學素養(yǎng)水平”內容過大、模糊、不明確，建議改為“人文素養(yǎng)水平”，5名專家認為“病史采集”已體現(xiàn)在指標“體格檢查”及“醫(yī)患溝通能力”中，建議不再單獨作為一項二級指標。三級指標中有8項認同率在90%～100%;2項指標認同率分別為77.8%和74.1%，分別有6名專家認為對于外科臨床工作而言，輔助檢查中影像學檢查所占比例較大，其他檢查如心電圖、實驗室檢查等所占比例較小可合并為一項，7名專家認為“作為一助可以完成的手術”和“作為二助可以完成的手術”都是考核作為助手輔助完成手術的能力，可以合并。

根據(jù)專家意見，經課題組討論，刪去一級指標“民主測評”，將“筆試”改為“理論考試”。將二級指標“臨床歸納判斷能力”改為“作出醫(yī)療決策的能力”，“人文和自然科學素養(yǎng)水平”改為“人文素養(yǎng)水平”，考慮到“病史采集”不僅僅是“醫(yī)患溝通能力”和“體格檢查”，保留該項目并和“病歷書寫”合并。將三級指標中除影像學檢查外的其余輔助檢查列為一項“其他”，包括心電圖識別、實驗室檢查、心臟聽診等，同時根據(jù)專家意見，將“作為一助可以完成的手術”和“作為二助可以完成的手術”合并為“作為一助、二助可以完成的手術”。本輪咨詢中指標權重符合正態(tài)分布，各指標的變異系數(shù)分布于0.10～0.37，權重分布集中程度較高，同時也存在一定程度的離散。

第二輪函詢過程中，專家對一級指標的認同率為100%，未對上述3項指標進行修改。二級指標中，6項指標的專家認同率達到了100%，1項指標的專家認同率均為96.0%，因此未對上述7項指標進行修改。8項三級指標的認同率均＞90%。本輪權重咨詢結果滿意，各指標的變異系數(shù)分布于0.00～0.10，權重分布集中程度較高，離散程度較低，專家的意見比較集中。

經過兩輪咨詢顯示:專家對指標體系的命名及權重設置明顯趨于集中，不需要再進行新一輪的專家咨詢。

2.2 標準體系的建立

根據(jù)兩輪專家函詢，經課題組成員反復商討，最終確定了由3項一級指標、7項二級指標和8項三級指標構成的臨床醫(yī)學八年制第二階段外科臨床能力考核標準體系(見表1)。

3 討論

3.1 臨床醫(yī)學八年制第二階段外科臨床能力考核指標體系的內涵

美國國家醫(yī)學考試委員會(NBME)曾運用專家評估、病例分析等方法研究，認為臨床能力包括收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護理、正確處理醫(yī)患關系、職業(yè)態(tài)度等9個方面，涵蓋了教育目標分類的認知、技能和情感領域［4］。本研究依照國際通用的三層次結構模型［3］，建立了由三個層次的指標組成的指標體系。一級指標主要依據(jù)考核的幾種形式劃分，便于操作。二級指標具體到考核的各種能力，考核方法使學生明白考核的內容、方式，便于復習;考核內容及標準反映了八年制學生的培養(yǎng)目標，能夠成為學生學習的依據(jù)和參照。三級指標進一步對二級指標進行細化，突出強調了學生的人文素養(yǎng)水平和臨床操作能力，這是國外非常重視的考核內容而我國各八年制院校經常忽略和比較欠缺的。本研究構建的考核體系涵蓋內容廣泛，以8年制教學大綱和培養(yǎng)目標為基本點，緊緊圍繞培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞母咚刭|醫(yī)學人才的中心，指標設置簡單，易于操作與理解，實用性強，內涵明確，保證了考核過程的客觀、公正性，達到理想的培養(yǎng)目標。

表1 臨床醫(yī)學八年制第二階段外科臨床能力考核標準體系

3.2 考核標準具有全程性

為了使臨床能力的評價客觀準確，應將臨床能力考核貫穿于臨床醫(yī)學教育的整個過程，定期對學生的臨床能力進行評價和考核，使能力訓練寓于培養(yǎng)之中。例如技能考核應包括出科臨床技能考核、中期臨床技能考核和畢業(yè)臨床技能考核三個部分。出科臨床技能考核由出科時帶教老師對學生進行臨床技能現(xiàn)場考核，中期臨床技能考核是在第一年實習結束后客觀結構化臨床考核，最后是畢業(yè)臨床技能考核，這時候八年制畢業(yè)的學生應當達到衛(wèi)生計生委頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓要求的臨床工作水平［5］。這種全程評價能夠考察醫(yī)學生在真實臨床工作環(huán)境中的綜合能力［6］。

3.3 其他需要探討的問題

本研究建立的考核體系雖然是針對外科的，但已經應用成熟后，也可以向其他學科展開。例如，內科臨床能力的技能考核可以用胸穿或腹穿取代外科的切開縫合等操作考核;急救的臨床能力考核可以用氣管插管或呼吸機取代等。

本研究在建立指標體系之初，將“民主測評”作為一個單獨的考核方式列為一級指標，旨在通過同學之間的感受評價學生的臨床能力。實際上，這種考評方法的科學名稱應該叫“360度反饋考核法(360－Degree Feedback)”，即從多個角度對被考評者進行360度的全方位評價。美國八年制學生的考核評價中就有應用學生同行評估的方法，即學生相互評價各自的臨床能力表現(xiàn)，但該方法應用還較局限［7］。從本次調查來看，專家認為現(xiàn)有條件下，由于被測評者與其他同學之間存在競爭關系，打分結果可能主觀性較強，因此不建議應用。

總之，由于研究條件和水平的局限，本指標體系還存在不足之處，今后要在實踐中不斷完善。

［1］ 楊瑩韻，陳彥文，李舒，等.全國八年制醫(yī)學教育現(xiàn)狀分析與展望［J］.協(xié)和醫(yī)學雜志，2011，(1):96 －99.

［2］ Frith L.Priority setting and evidence based purchasing［J］.Health care analysis，1999，(7):139 －151.

［3］ 孫傳遠，孫少華.專家視野中的開放課程質量評價指標體系:基于德爾菲法的調查分析［J］.職教論壇，2014，(9):40 －45.

［4］ 余仙菊，彭如寬，盧鳳娟.走向整合:醫(yī)學生臨床能力評價的范式選擇［J］.高教論壇，2008，5(10):64 －66.

［5］ 范學工，李亞平，梁莉，等.中美兩國八年制醫(yī)學博士臨床能力培養(yǎng)的比較分析［J］.復旦教育論壇，2010，8(1):89 －92.

［6］ Miller GE.Continuous assessment［J］.Med Educ，1976，10(2):611－621.

［7］ McCorulaek WT，Lazarus C，Stern D，et a1.Peer Nomination:A Tool for Identifying Medical Student Exemplars in Clinical Competence and Caring，Evaluated at Three Medical Schools［J］.Academic Medicine，2007，82(11):1033 －1039.