自反饋式管理系統的實現與應用*

全宇，郭啟勇

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市110004)

1 引言

2005年左右，國內醫院開始嘗試使用電子病歷，電子病歷逐漸融合醫院信息系統(HIS)成為醫院信息化建設的核心。近年來，國家衛生管理部門相繼出臺了《電子病歷系統基本規范(試行)》《基于電子病歷的醫院信息平臺技術規范》等，針對電子病歷建設的規范和標準，電子病歷的基本功能在實踐中得到了發展和完善［1］。

電子病歷系統功能的發展和完善離不開醫療軟件供應商的推動，市場上眾多醫療軟件供應商提供的電子病歷系統，在滿足基本功能的前提下，都各具特色，于是形成了現在百花齊放、百家爭鳴的局面，很多醫院在這股潮流下，啟用了電子病歷系統。電子病歷系統是應用于醫院內的，它的成長離不開醫院的牽引，需求是功能發展和完善的源動力，于是出現了帶有鮮明醫院自身特色的電子病歷系統或其中的某些功能。中國醫科大學附屬盛京醫院(以下簡稱醫院)自反饋式管理電子病歷系統就是這樣出現的［2］。

2 自反饋式管理的內涵

反饋是系統過去的行為結果返回給系統，以控制未來的行為。自反饋是系統內部自己行為結果返回給系統，以控制自己的行為。自反饋式管理是系統內部運行的責任人通過系統反饋的信息，來控制和管理自己的行為，管理者通過監督與調整改變反饋時點與反饋力度，達到管理目的。

基于醫院信息平臺，自反饋式管理系統的特征和意義如下:

(1)電子病歷及與其相關聯信息形成基礎管理數據。電子病歷是患者的病歷信息按照預定的格式完成電子化的數據采集，與患者病歷信息相關聯的檢驗檢查等信息，以及支撐電子病歷系統運行的藥事管理系統、消毒供應系統、手術麻醉系統、心電監護系統等系統中的醫療行為，形成支撐患者電子病歷的基礎底層數據。

(2)管理思維形成相關觸發點。電子病歷系統是一套軟件平臺，它自身提供了滿足臨床使用所需的功能，完成了數據的采集，醫院需要結合已經采集到的基礎數據，有效地做好醫療安全和醫療質量的管理。思維也是一種投入，它不是金錢，但好的思維勝于金錢。醫院要把管理者的管理思維置入電子病歷中，每個思維節點都是管理的觸發點，一系列觸發點促使電子病歷系統以有序、高效、安全的模式運行。

(3)利用現代化網絡通訊技術反饋到具體責任人—醫護人員，形成自我約束和管理。發現不足后，需要落實到責任人，才會提高效率。及時準確通知是關鍵的環節，基于手機短信、微信和APP等，由電子病歷系統自動發送不足和缺陷信息到具體醫護人員，形成反饋鏈條。

(4)管理人員在可控制和選擇的節點監控，調節反饋力度，形成良性循環。電子病歷的病案合格率有很多缺陷主客觀指標，對于客觀指標增多一點，對病歷質量的監管就提高一點。多建立一條主客觀病歷的內容監控，醫療質量就提升一步。如此重復，使得病歷質量和醫療安全、醫療質量呈現螺旋式上升［3］。

利用自反饋式管理機制，最大限度地使治療的實施者管理自己的行為，最大限度保障醫療安全和醫療質量。自反饋式管理，形成閉環運行，最大限度地保障自律性醫療運行，自己管理自己的行為，并且過程可監控，在醫院管理中形成良性循環。通過不斷調整反饋點和反饋強度，可以適應法規、政策的不斷改變，自反饋式管理，保障醫院的良性運行和可持續發展(見圖1)。

圖1 自反饋式管理在電子病歷中的應用

自反饋式管理在電子病歷系統中的應用過程:①醫院管理部門明確各醫療環節的管控要求，建立健全“事前—事中—事后”的全過程醫療質量與安全管控體系［4］。②通過自反饋式管理醫療協同處置，提升安全響應及時性，降低醫療安全事故發生。③指標監測。根據醫院監管要求，提供實時指標數據監測支持。④發現問題。在指標監測中發現問題后，觸發問題反饋機制。⑤問題反饋。接收到問題數據后，將其反饋到各醫療環節，提示醫護人員進行核對確認，如問題確認后將重新進入到協同處置中。⑥協同處置。在明確問題上，通過協同處置模式將確認問題上報到管理部門，并通知到責任人，并及時調派資源支持協同處置;同時通知到各醫療環節負責醫務人員或是相關管理人員進行協同處置。⑦結果反饋。處置結果需要及時反饋給管理部門和各醫療環節負責醫務人員。

3 自反饋式管理系統的建立

盛京醫院在累積了5年以上的電子病歷使用經驗的基礎上，探索出這套高效的、基于電子病歷的自反饋式管理系統。近年來，醫院醫療業務量不斷增加，但依托于自反饋式管理，醫院管理人員數量并沒有相應地增加。下面以盛京醫院的實踐為例，闡述自反饋式管理電子病歷系統是如何建立的。

3.1 電子病歷系統

電子病歷是以電子化方式記錄患者就診的信息，包括:首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖像信息［5］。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。病歷的電子化并不是醫院的目標，醫院的目標是基于電子病歷系統來更好地提高醫療質量，改善醫療服務，提升醫院管理水平和效率，實現醫院精細化、專業化管理。2010年之后，以患者為核心、以電子病歷為軸線的醫院信息化建設已經成為主流，電子病歷系統已經成為醫院信息化建設的核心。功能完善的電子病歷系統以及支撐電子病歷系統高效平穩運行的HIS、LIS、PACS、手術麻醉等系統，是實現自反饋式管理功能的土壤和載體。電子病歷系統不只是書寫病歷的工具，它是記錄患者診療過程和病歷信息的平臺，將患者分散在各個系統中的數據采集到平臺上，作為自反饋的基礎底層數據，這是自反饋的源泉。

3.2 信息反饋鏈的建立

自反饋式管理系統需要數據傳輸和交換的通道，至少要有一種渠道保障信息的順暢流轉。2014年以前，醫院采用三網合一的通訊平臺作為信息反饋鏈，即:傳統的計算機有線網絡，無線網絡，語音電話網絡［6］。隨著“互聯網 +”的來臨，微信、APP也成為了另外一種反饋鏈。反饋鏈與電子病歷的結合，是數據通訊與醫療業務的結合，借助數據通訊的發展，借助“互聯網 +”的功能，還會出現更多渠道的信息反饋鏈。

3.3 反饋節點的建立

基于電子病歷系統，在信息反饋鏈上反饋哪些信息成為關鍵，這些需要反饋的信息也就是自反饋式管理系統中的反饋節點，也就是管理的聚集點。這些節點就是醫院的管理規則，醫院不但把管理規則寫在紙上作為一種制度來約束醫護人員，而且要把這些規則代碼化，置入電子病歷系統中，成為醫護人員自己管理自己的工具，校驗自己行為的尺子。根據實際運行情況，反饋節點力度調整，就會在醫療安全和醫療質量上有所體現。反饋節點的增加，就是管理范圍的擴大，反饋節點是管理者思維的聚焦。

3.4 實現的難點

3.4.1 融合貫通的信息化平臺。自反饋式管理電子病歷系統是醫院信息發展到相對完善階段后的產物。目前，國內的大部分醫院還疲于應對多個信息孤島的融合，各種信息系統的上線。實現醫院信息融合貫通需要投入精力，這也是實現自反饋式管理的基礎，基礎越好，實現的效果才可能更好。

3.4.2 管理者思維的不斷投入。管理者需要改變傳統模式，不是把目標僅放在對人的管理，對患者出院病歷的管理，而是要把思維放在對數據的管理，對過程的管理。數字化醫院的管理需要用數據化來展現，正確的過程才能形成準確的結果。需要讓思維信息化，讓目標信息化，并且不斷完善已有管理，投入新的管理，才能發揮自反饋式管理的效用。而做到這些，需要花費精力去改變管理者，管理者是車頭，只有讓管理者充分認識到自反饋式管理的作用，并靈活使用，醫院管理水平才能越來越高。

4 自反饋式管理系統案例

4.1 病歷質量客觀指標控制

病歷書寫規范中對不同的指標有明確的客觀要求，比如:每天必須按時完成病程記錄的書寫、完成交接班本的記錄，患者在出院前必須完成出院小結，患者在手術后必須完成手術記錄等，這些病歷指標是否按時完成的時間，都可以通過當時完成的時間和內容來計算出來。

以病程記錄為例，患者入院后會被分配一名主治醫生，患者的信息、基本信息與主治醫生的基本信息實現了關聯，即:在電子病歷系統中實現了主治醫生的姓名、聯系電話就與患者的住院號做了綁定。如果主治醫生在當天24點沒有完成當天的病程記錄，那么自反饋系統會自動掃描計記到，第二天早上7點會以手機短信形式把這個缺陷信息發送給這名主治醫生，信息中簡單描述哪個患者的病歷存在哪些缺陷。如果主治醫生在收到短信后，立即彌補了缺陷，系統不會再發缺陷短信。如果主治醫生第二天也沒有彌補病歷缺陷，那么自反饋式管理系統會自動給這名主治醫生的上級醫生或者主任發送同樣的病歷缺陷信息。如果負責該患者的主治醫生、上級醫生和主任都沒有及時彌補缺陷，短信將發送給主管院長。這就形成了一個逐漸升級的自反饋式病歷質量控制模式，事件的發起者是醫生，事件的觸發點是醫院管理者根據病歷書寫規范設計的，期間沒有管理者參與病歷質控，全部是系統與醫生之間的交互，管理者起到的作用是監督。

4.2 檢驗危急值的自反饋式管理

檢驗“危急值”是指偏離正常范圍比較大的檢驗結果［7］，此時患者可能已經處于危險邊緣。為保證患者危急值信息能在最短的時間內得到有效處理，基于自反饋式管理系統優化危急值管理流程，具體如下:

當患者出現檢驗危急值時，檢驗科醫生會觸發發送該患者危急值信息給開立檢驗醫囑的醫生。在該醫生給患者開檢驗的時候，該醫生的名字和手機號碼已經實現與患者的綁定，醫生收到短信后，可以通過手機直接回復，也可以在電腦上完成回復，在完成自反饋管理的同時，也形成了檢驗危急值的閉環管理。基于自反饋式管理的檢驗危急值處理流程，讓醫生能在最短時間內收到危急值信息，并且對患者進行最及時地處理，使患者獲得最佳的診療。

4.3 物聯網的自反饋式管理

在醫院里，人和物都與醫療安全和醫療質量息息相關。自反饋式管理電子病歷系統從醫療本身提高醫療安全和醫療質量，醫院里的環境對醫療安全和醫療質量同樣具有很大的影響［8］。如:存放藥品和試劑冰箱的溫度超過閾值，患者就診的環境溫度過高或過低，中央空調或者地下管道漏水、氣體管道漏氣等，這些問題一旦出現，輕者物品損壞，重者危及患者生命安全。醫院把冰箱、環境溫度和管道等都聯入信息平臺中，實現物聯網，基于物聯網仍舊使用自反饋式管理系統，把物聯網采集到的異常數據通過反饋鏈傳遞給責任人，責任人負責后續的處理和維護，并給予反饋。

5 結束語

自反饋式管理電子病歷系統是基于電子病歷系統功能比較健全，醫院信息化基礎設施相對完備的基礎上實現的。同時，還需要管理者不斷的把管理思維以數字化形式置入自反饋式管理系統中，讓系統與醫護人員直接完成信息的交互，讓醫院以PDCA的管理模式向前發展。

［1］ 陳金雄.電子病例建設與發展［J］.中國數字醫學，2011，6(5):53－55.

［2］ 張曉綱.醫院信息化對醫療質量控制的應用研究［J］.現代醫院管理，2013，(2):5 －9.

［3］ 劉云，湯建平，馮源，等.電子病歷應用在病歷質量控制中的作用研究［J］.南京醫科大學學報(社會科學版)，2009，(4):294－297.

［4］ 邱杰，溫浩，董志強，等.對電子病歷系統全程質控管理的探討［J］.中國數字醫學，2007，(11):16 －20.

［5］ 薛萬國.我國電子病歷研究進展［J］.中國醫院管理，2005，(2):17－19.

［6］ 全宇.三網合一推動新業務開展和醫療新模式探索［J］.現代醫院管理，2013，(2):2 －4.

［7］ 孫杰，徐煒新，任軍.信息化管理背景下建立檢驗危急值報告追蹤預警機制的研究［J］.檢驗醫學，2014，(4):380 －383.

［8］ 沈崇德.醫院物聯網應用展望［J］.中國醫院院長，2013，(18):89.