醫聯體模式對提升優質醫療資源可及性的研究*

姚品，謝娟，劉學勇，郭啟勇

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市110004)

1 研究背景

優質醫療資源是指在整個醫療服務體系中質量較高的資源，包括高水平的醫療人才和技術、先進的儀器設備、高品質的服務設施、良好的醫學教育體系以及先進的醫療信息系統，根據醫療資源的形態，可分為:人力資源、物力資源、財力資源、技術資源、信息資源五類［1］。長期以來，我國區域優質醫療資源過度集中于城市大醫院，基層醫療資源配置水平低下，區域醫療服務供給存在結構性問題，由此引發的“看病難、看病貴”問題已成為當今主要的社會矛盾和民生問題之一，新一輪區域醫療衛生資源優化配置迫在眉睫［2］。遼寧省是我國城市化率較高的省份之一，但農村人口仍占總人口的33.55%，擁有1473萬農業人口［3］，70%的貧困人口集中在遼西北地區。遼寧省內醫療衛生資源總量較豐富，但城鄉差別較大，存在資源配置不合理和優質醫療資源不足的問題，絕大多數醫療資源集中在城市，縣及縣以下醫療機構技術力量相對薄弱，其作用沒有得到有效發揮，難以滿足農村居民基本醫療衛生服務需要。在新醫改形勢下，如何通過加強區域內優質醫療資源的縱向整合，將城市優質醫療資源下沉，重建基層首診、分級醫療、雙向轉診、急慢病分治的梯度就醫模式，提高百姓對于優質醫療服務利用的可及性，真正實現“小病不出鄉，大病不出縣”的目標，具有重大的理論與實踐意義［4］。本研究通過對比“盛京醫療聯盟”與“盛京醫院集團”在組織架構、管理模式、運行方式等方面的不同，研究兩種模式對于優質醫療資源可及性的影響，歸納出兩種組織形式在提升優質醫療資源可及性方面的效果和特點，為衛生管理部門的未來決策提供重要的參考依據。

2 合作模式介紹

2009年6月，原遼寧省衛生廳組織制定了《推進遼寧省醫療資源縱向整合工作指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，醫療機構可根據各自需求，探索各種形式的醫療資源縱向整合，倡導和鼓勵醫療機構之間積極探索緊密型的醫療資源整合模式。其核心是以城市大醫院為依托，以扶持縣及縣以下醫療機構為重點，以技術、管理等要素為紐帶，將優質醫療資源向基層前移，使農村群眾得到優質、便捷、價廉的醫療服務。

盛京醫院作為東北地區最大的公立醫院和區域醫療中心，積極響應衛生行政部門的號召，在推動公立醫院改革和區域醫療衛生資源縱向整合中作出有益的嘗試，探索出“盛京醫療聯盟”和“盛京醫院集團”兩種合作模式。

2.1 醫療聯盟模式

2009年11月，盛京醫院聯合遼沈地區18家縣級醫院，共同組建“盛京醫療聯盟”。其服務理念和特點是自愿聯合，構建非營利性醫療合作的聯盟性組織，通過現代化的網絡資源整合聯盟內部的需求達到資源共享、優勢互補、服務百姓和共同發展。通過網絡技術平臺來實現聯盟單位間的數據傳遞，通過數據中心統一配置完成聯盟單位間掛號預約、醫技預約、患者互轉、遠程會診等功能。在沈陽和五個周邊城市設立了中心培訓基地和區域性培訓基地，加強各類人員培訓。聯盟成員單位醫護人員可來盛京醫院免費進修和學習。遠期將建立盛京醫療聯盟網站，在此基礎上逐步實現遠程醫學繼續教育、遠程病理會診、遠程手術指導、手術觀摩、遠程手術點播等醫學研究和教學功能，利用網絡技術實現疑難病人遠程會診、醫學影像會診，利用現有的網絡鏈路將所屬聯盟醫院網絡形成一個統一的內部網絡，打破物理距離的限制，更好地統一聯盟醫院信息系統、實驗室信息系統、圖像存儲與傳輸系統、辦公自動化系統等。

2.2 醫院集團模式

2013年6月，盛京醫院集團正式成立，當天首批簽約8家醫院，分別為中國醫大盛京醫院集團遼東灣醫院、中國醫大盛京醫院集團大連金州婦兒醫院、中國醫大盛京醫院集團東戴河醫院、中國醫大盛京醫院集團撫順醫院、中國醫大盛京醫院集團蓋州醫院、中國醫大盛京醫院集團雍森醫院、中國醫大盛京醫院集團興隆堡康復醫院、中國醫大盛京醫院集團老年病醫院。盛京醫院集團屬國有制，在集團架構下可以兼并醫院和接管醫院，可以不改變其機構屬性，實現集團內多種體制存在，探討不同體制和人員屬性的管理體制;在管理架構方面將設置董事會、監事會，包括盛京醫院、醫院管理集團、盛京醫院集團醫院三個組成部分。集團可以與民營資本、股份資本、外資及其他社會資本合作，提升醫療、健康服務能力和滿足不同階層醫療和健康需求。目前，醫院集團已經實現完全兼并、托管醫院、醫療合作、資源合作4種模式，投入的是盛京醫院的管理思維與管理模式，實行醫療技術支持、科教與培訓、制藥與器械研發、非醫療領域開發，以及統一的物流管理、藥品采購、院感管理等。此外，醫院定期外派優秀專家到集團內各醫院坐診、對弱勢學科進行幫扶指導、醫療網絡一體化管理等，充分發揮盛京醫院在醫院管理上的優勢，對集團醫院實現醫療技術支持、人才培養和科研研發等方面的輻射帶動作用。

3 模式比較

無論是醫療聯盟模式還是醫院集團模式，都是遼寧省衛生行政部門積極倡導和鼓勵的資源整合方式，兩者既有區別又有聯系，實際運行效果也有差距。

3.1 聯系

3.1.1 目的和作用一致。兩者的成立均是為了落實醫改的目標和要求，提高優質醫療資源的可及性，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。實際運行進一步推進了遼寧省醫療衛生體制改革的進程，使優質的醫療資源惠及更多的醫療機構和百姓，彰顯了盛京醫院在醫改中的帶動作用，有利于醫院品牌價值理念的傳播和推廣。

3.1.2 成立基礎一致。成員選擇加入盛京醫療聯盟和盛京醫院集團均是本著自愿的原則;兩種組織的運行均源于強大的信息化平臺支持，前者通過平臺實現預約掛號、遠程會診等功能，后者則通過信息化平臺，實現標準和管理的統一。

3.1.3 核心優質醫療資源一致。兩者的建立都是以中國醫科大學附屬盛京醫院為核心，都是以中國醫科大學附屬盛京醫院的優質醫療資源為核心資源。

3.1.4 醫院根本屬性不變化。無論加入盛京醫療聯盟還是盛京醫院集團，成員單位原有的公有或私有的屬性均不發生變化。

3.2 區別

3.2.1 合作重點不同。盛京醫療聯盟注重區域協同醫療，即醫療合作與培訓，盛京醫院并不干預成員單位的管理;盛京醫院集團側重管理輸出，在集團成員醫院復制盛京醫院的管理模式，實現同質化管理。

3.2.2 組織架構不同。醫療聯盟是一種契約型松散型組織，醫院原有的管理架構并不發生變化;醫院集團是緊密型組織，成員單位接受盛京醫院的管理，醫院原有的管理架構將發生轉變。

3.2.3 管理權限不同。醫療聯盟單位的人、財、物管理權不發生變化，盛京醫院不向其收取任何費用;集團總院對旗下醫院的人、才、物具有管理權，并按照雙方約定的比例，收取管理費。

3.2.4 資源輸出不同(見表1)。盛京醫院為聯盟單位提供專家會診、雙向轉診、接受醫務人員進修培訓等服務;相比聯盟，對集團醫院輸出的資源較為全面，理順管理架構，找出醫院管理中存在的問題并持續改進，對管理人員和醫務人員同時進行培訓，派專家坐診、會診、義診、查房、手術等，派駐管理人員參與醫院管理。

表1 盛京醫療聯盟與盛京醫院集團資源輸出對比

4 合作成效

4.1 醫療聯盟取得的成效

醫療聯盟是通過將優質的醫療資源下沉基層，給予基層協作醫院醫療、技能、設備、人才等方面的大力扶植，協作醫院的患者們將能享受到三甲醫院優質的醫療資源，得到資深專家的親自會診、遠程會診，在家門口享受到便捷的醫療服務。自2009年11月盛京醫療聯盟平臺正式運行至今，組織影響力不斷擴大，每年均有新會員簽約加入(詳見表2)，如今聯盟會員已擴展至10省份共111家，其中遼寧省內83家，實現聯盟醫院間預約掛號及遠程會診5000余例。2015年初，在盛京醫療聯盟下，還成立了盛京產科醫療聯盟和盛京傳染病醫療聯盟，兩個專科聯盟以科室的層面進行學術活動和交流，部分專科聯盟科室所在醫院同時也可以加入盛京醫療聯盟。首批加入產科醫療聯盟的有21家醫院，加入傳染病醫療聯盟的有12家醫院，均來自遼寧省內。2009年至2014年，盛京醫院專家外出至聯盟醫院會診次數逐年增長(詳見表3)，反映出基層醫院接收疑難疾病的患者數量在增加。在盛京醫院的幫扶下，各聯盟醫院根據實際情況，還建立健全了規章制度，規范了操作規程，完善了管理措施，使聯盟醫院面貌發生很大變化，并取得良好的經濟效益。以首批簽約的14家醫院為例，醫院的運行指標均呈逐年遞增的趨勢(詳見表4)。

表2 2009—2014年盛京醫療聯盟成員數量統計表

表3 2009—2014年盛京醫院專家至聯盟醫院會診統計表

4.2 醫院集團取得的成效

通過組建醫院集團的方式對醫療資源進行整合后，各單位門急診量、業務收入等指標較加入集團前一年同期均有不同程度增長(詳見表5、表6，其中撫順醫院2013年托管，大連醫院2014年托管)，服務效率也在逐漸提升。蓋州醫院2014年1—9月門急診總量約為44 145人次，總收入為3080萬元，與2013年同期對比，去除醫保違規因素外，門診量同比增長5.81%，收入增長13%。遼東灣分院于2013年末開診，暫未進行數據對比。其他醫院尚在建設中，也不在比較之列。2014年，盛京醫院集團實際總門診量達421萬人次。

盛京醫院向集團內各單位輸出管理人才和管理理念，推廣管理模式和管理手段，傳播盛京文化，以外派優秀醫療專家坐診、會診、義診、查房、手術等多種形式對各醫院進行業務指導，吸引病源，解決占總病例90%左右的常見病、多發病，讓老百姓在家門口就能享受到大醫院的優質醫療服務。建立醫院集團后，至少有兩大好處在顯現:一是花錢少了，患者在大醫院確診后回當地醫院治療，能享受相對高的報銷比例。患者從成員單位轉診至盛京醫院，在當地醫院的檢查結果依舊有效，節省重復檢查的費用，大大減輕患者的經濟負擔。二是就近診療，看病更方便。大醫院確診后，可以到社區醫院掛點滴，不用繼續在大醫院挨擠，也免去舟車勞頓之苦。

表4 首批簽約的14家聯盟醫院2013—2014年醫療運行數據對比

表5 盛京醫院集團撫順醫院近3年醫療運行數據對比

表6 盛京醫院集團大連醫院近3年醫療運行數據對比

盛京醫院是醫院集團的核心醫院，擁有百年積淀的醫院文化、先進的醫院管理理念、優秀的醫院管理團隊、高超的醫療技術和醫療專家團隊、一流的設備設施與信息化系統，這些一并構成了盛京醫院的優質醫療資源。同時，醫院擁有較高的知名度，作為國內第一家獲批“中國馳名商標”的醫院，“盛京醫院”具有良好的品牌效應。這些對集團成員醫院的品牌提升具有較好的拉動作用，于無形中提高成員單位的經營效益。

5 討論與結論

5.1 影響因素分析

通過對盛京醫院縱向整合醫療資源的實踐進行總結分析，歸納出影響優質醫療資源惠及基層醫院的因素如下:

5.1.1 內部因素。(1)盛京醫療聯盟成員單位發展意識和管理水平與核心醫院——盛京醫院的差距是否很大;(2)盛京醫療聯盟成員單位信息化建設水平和溝通能力，以及受之影響的對于核心醫院資源利用的程度高低;(3)盛京醫院集團托管單位的所有制形式;(4)盛京醫院集團成員單位托管前的管理水平、人員素質、運營狀況、硬件設施情況;(5)盛京醫院集團成員單位托管后內部人員的配合程度、資金投入情況。

5.1.2 外部因素。(1)盛京醫療聯盟、盛京醫院集團成員單位所處的地域位置，人口覆蓋情況;(2)政府政策對于轄區醫院被盛京醫院托管的支持情況，醫保政策對二次住院的限制和異地醫保結算的限制，使雙向轉診工作面臨一定的阻力，缺乏規范的分工協作機制［5］。

5.2 討論

5.2.1 公立醫院對民營醫院托管合作的局限性和潛在風險。2014年11月蓋州市中西醫結合醫院因自身原因解除與盛京醫院的托管關系。民營醫院與公立醫院的經營有著本質的區別，公立醫院以社會責任為首位，而民營醫院以逐利為本。出于逐利思想和資金周轉的需要，民營醫院的所有者往往會不斷插手醫院內部管理，造成托管關系失去信任，管理者失去實際權力。在所有權與管理權沒有切實分開的前提下，管理者很多管理行為和措施得不到更好的貫徹。

5.2.2 新規劃區域建院不宜操之過急。醫院建設速度要與新區開發速度相適應。遼東灣分院是首批簽約盛京醫院集團成員，坐落在政府規劃的開發新區——盤錦遼東灣地區，醫院設計床位2000張，一期工程床位200張，于2013年12月31日正式開診。然而，遼東灣新區的其他開發沒有跟上，周圍人口數量和密度相對較低。醫院位置距離盤錦市市區40公里，而與營口市中心的距離較盤錦市的距離近很多，營口市的醫保又無法直接使用，使醫院的患者群體受到限制。2014年，醫院門診量僅22 115人次，出院量僅490人次，造成了醫療資源的浪費。

5.3 結論

盛京醫院集團和盛京醫療聯盟同為能夠提升醫療資源可及性的兩種模式。兩者相比而言，醫院集團對提升可及性的效果較為顯著，但操作復雜，風險較大，覆蓋面低;醫療聯盟對提升可及性的效果較弱，但操作簡單，風險較低，覆蓋面廣。

6 建議

醫療資源縱向整合沒有現成的模式，也不存在普適模式。各大醫院在探索適合自身模式的同時，應不斷總結改進，揚長避短，把自身的優勢發揮到極致，帶動基層醫院共同成長，讓優質醫療資源惠及更多的人群。

6.1 做好醫療資源整合

有四條紐帶不能丟:一是行政紐帶，醫聯體在某種程度上是國家的行政干預，應密切關注國家政策的變化，尤其是跨地區醫保結算的改革，讓不同地區享受醫保的患者能夠實現跨地區醫保結算，不僅看得好病，更看得起病;二是技術紐帶，讓先進的醫療技術能夠覆蓋到基層，通過培訓、會診、技術幫扶等各種途徑提高基層單位的技術水平，讓老百姓敢于并愿意選擇小醫院;三是信息紐帶，信息化的紐帶不可或缺，大醫院醫生都很忙，經常下到基層醫院不現實，憑借信息化手段實現遠程醫療、手術指導等可以減少不必要的時間浪費;四是利益紐帶，包括社會效益和經濟效益，如果沒有利益紐帶作支撐或動力，醫院集團和醫療聯盟都無法存在，只有做到互惠共贏，才能建設好醫聯體。

6.2 健全醫聯體相關的管理政策

衛生行政部門應明確成立醫聯體核心醫院的準入條件以及撤出機制;明確加入醫聯體成員單位的基本要求、條件，加入醫聯體的標準工作流程;積極推進人事制度改革和多點執業，完善醫聯體內部人員聘任和職稱評定制度;建立并完善醫聯體內部信息共享和管理制度;規范對于醫聯體管理者及其內部各職能部門負責人的培訓;建立醫聯體內部跨區域管理的統一協調機制，促進集團內部實行同質化管理。

6.3 建立健全醫聯體考評體系

無論是衛生行政部門對醫聯體核心醫院的考核，還是核心醫院對成員單位的考評，尚無統一的考評指標，很難形成對于醫聯體工作質量和效果的評價。因此，衛生行政部門需要加強對醫聯體的信息監管，建立定期考核與隨機巡視相結合的財務、運行監督機制。對于沒有達到要求的醫聯體核心單位及時撤銷其核心位置，直至解散醫聯體。醫聯體內部也要建立對成員單位的全面考評機制，建立良好的準入和撤出機制，形成成員單位積極進步、科學管理、合理利用優質醫療資源的良好氛圍。

6.4 嘗試建立省級橫向、縱向優質醫療資源整合平臺

盛京醫療集團和盛京醫療聯盟的核心資源都是中國醫科大學附屬盛京醫院，一個醫院的醫療資源是有限的，而且醫院的全部學科不可能都是省內頂尖的優勢學科。如果能夠將省內各醫院的優勢學科資源進行整合，建立省級醫療合作平臺，通過聯盟和集團模式建立橫向(三級醫院之間)和縱向(不同級別醫院之間)網格化的優質醫療資源整合網絡，憑借國家“多點執業”的政策，全省的優質醫療資源將得到進一步放大和最有效的利用。

［1］ 安艷芳.我國優質醫療資源分布特點與改善策略［J］.中國衛生質量管理，2011，18(5):110 －113.

［2］ 任苒，許曉光，劉明浩，等.遼寧省醫療資源縱向整合模式特征及效果分析［J］.中國醫院管理，2012，32(2):1.

［3］ 中華人民共和國國家統計局.2014年中國統計年鑒［M］.北京:中國統計出版社，2014.

［4］ 張巖.遼寧省腫瘤醫院醫療聯盟基本框架與發展思考［J］.中國腫瘤，2013，22(8):627.

［5］ 張巖.遼寧省公立醫院集團化現狀及未來發展探討［J］.現代醫院管理，2013，11(4):15.