醫療不良事件報告現狀及主要影響因素分析

譚海濤，李強輝，江建中

(貴港市人民醫院，廣西貴港市537100)

國外有研究顯示不良事件的發生率在2.9%～6.6%，其中可預防的不良事件約占一半，藥物不良事件占五分之一左右［1－2］。不良事件帶來了沉重的社會負擔:平均每件不良事件增加6～9個住院日，全球每年因不良事件損失170億～290億美元，更嚴重的是損害了病人對醫療機構及醫護人員的信任［3］。鑒于不良事件帶來的嚴重后果，國內外都有學者通過研究發現建立不良事件報告系統對提高不良事件報告率以及控制不良事件的發生具有重要意義［4－5］。筆者通過對貴港人民醫院(以下簡稱“醫院”)醫務人員不良事件報告的現狀及影響因素進行調查分析。醫院從2014年6月開始啟用院內不良事件報告系統并建立非懲罰性制度，該調查旨在了解醫務人員主動報告不良事件的現狀和影響因素，借此完善醫院非懲罰性不良事件制度和建立不良事件報告系統，進而提高醫療不良事件報告率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層隨機抽樣方法，首先抽樣臨床科室450人、醫技科室50人，然后在臨床科室隨機抽樣內科200人、外科200人、婦科30人、兒科20人。

1.2 問卷調查

該研究采用問卷調查法，通過查閱國內外關于不良事件研究的文獻，按可操作性、敏感性等原則，專家組織討論，設計調查問卷，并進行預調查，根據預調查結果對問卷進行修改完善，最終形成正式問卷。對調查員進行統一培訓，調查內容包括調查對象基本情況、不良事件報告現狀及影響醫務人員上報不良事件的因素。

醫療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害，包括診斷治療的失誤及其相關設施、設備引起的損害等，包括可預防的和不可預防的兩種。醫院根據原衛生部制定的分類辦法將醫療不良事件分為四類:一類為警告事件，是指患者非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失;二類為不良后果事件，指在疾病醫療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害;三類是未造成后果的事件，雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果但不需任何處理可完全康復;四類是隱患事件由于及時發現錯誤，未形成事實。

1.3 統計學分析

數據采用 Epidata3.1錄入，采用 SPSS19.0、Amos17.0統計軟件進行統計處理。選用Binary logistic regression、結構方程模型(SEM)分析方法。

2 結果與分析

2.1 醫務人員的一般情況

調查對象為被調查科室2014年1月25日所有在崗的醫務人員。共發放問卷530份，回收問卷520份，收回率98.1%，剔除缺失數據較多的問卷，最終有效問卷為500份，有效回收率為94.2%。在500名被調查員工中，其中在編人員271人，占54.2%，編外人員229人，占45.8%，被調查對象人口社會學情況見表1。

表1 調查對象的一般資料

2.2 醫務人員對醫療不良事件認知情況

2.2.1 醫務人員知曉率調查:有59.6%醫務人員了解醫療不良事件的基本知識，各項知曉率詳見表2。

表2 醫務人員對醫療不良事件知曉情況

2.2.2 醫務人員對不良事件報告認知的二分類Logistics回歸分析:根據表3數據顯示:不同科室、學歷、職稱醫務人員對相關定義和制度認知狀況存在差異。對認知的高低的排序為:所在科室為外科＞內科＞兒科＞婦科＞醫技;學歷為碩士及以上＞本科＞大專＞中專;職稱為高級＞中級＞初級。這與宋朝暉［6］、崔妙玲［7］、崔穎［8］、周娟［9］等調查結果一致，職稱越高、學歷越高對不良事件認識程度越高。

表3 員工對不良事件認知的二分類非條件Logistics分析結果

2.3 醫院員工主動報告醫療不良事件影響因素

選用最大似然估計作為參數估計的方法對初始模型擬合，初始模型擬合效果不好，根據修正指數的大小，聯系理論實際，對模型進行逐步修正［10－11］，結果見表4。根據擬合結果，得到醫院員工主動報告醫療不良事件影響因素的結構方程模型圖(見圖1)。

表4 結構方程模型擬合情況指標

圖1 醫院員工主動報告醫療不良事件影響因素的結構方程模型

從表5數據顯示，阻礙因素:不同的科室、學歷、職稱對報告一般醫療不良事件影響的總效應最大的都是擔心上報后會受處罰或責備，其次是擔心因為不良事件而使個人名譽受影響，再次是不清楚不良事件的概念，有的事件不知是否要上報;積極因素:不同的科室、學歷、職稱對報告一般醫療不良事件影響的總效應最大的都是以獎勵為主，處罰為輔，其次是報告程序簡潔化，再次是報告的信息反饋。

表5 醫療不良事件影響因素的總效應

3 討論與建議

3.1 加強教育培訓，提高不良事件知曉率

從調查結果顯示，醫務人員對不良事件基本知識的知曉率只有59.6%，而且，職稱、學歷越高，醫務人員對不良事件認知程度相對較高，不同科室對不良事件認知程度不同。另外，結構模型結果還顯示，不清楚不良事件的概念，有的事件不知是否要上報是阻礙醫務人員上報不良事件的主要影響因素。國內也有報道［8，12］提高醫務人員對不良事件報告的認知程度，會使醫務人員更加主動地參與不良事件報告。對此，醫院把有關不良事件制度下發到各個部門和在網絡OA上發布，進行中層、高層干部會議和每月院務會議等多種形式宣教，在大內外科分別加強醫務人員的教育與培訓，提高其對不良事件報告的認知程度，特別對重點人群(如職稱低、學歷較低的醫務人員)和重點科室(如婦科和醫技部門)進行知識培訓。

3.2 建立非懲罰性制度是促進醫務人員上報不良事件的最主要影響因素

結構方程模型結果顯示:以獎勵為主，處罰為輔的非懲罰性不良事件報告制度是促進醫務人員主動上報不良事件的最主要影響原因，這與國內外研究表明擔心上報后會受處罰或責備是阻礙醫務人員上報不良事件的最主要影響因素［13－20］的結論相一致。WHO建議建立非懲罰為手段的不良事件報告系統是建立安全醫療體系的第一步［21］。借鑒國內外經驗，結合醫院實際情況，醫院建立一個非懲罰性的不良事件報告系統，在院內建立一個非懲罰性環境，提高醫護人員對報告自己或他人發生不良事件的積極態度，降低瞞報或不報的行為。非懲罰性環境的醫療機構是促進患者安全文化最主要原因，這樣醫護工作者才能在沒有擔心、害怕的情況下主動報告錯誤［12］。醫院采取獎懲并重的辦法，對實名上報人員、及時向相關部門報告者進行獎勵，對發生不良事件但隱瞞不報的科室和個人，根據發生不良事件的程度，每例懲罰一定的金額;當不良事件引起醫療糾紛而科室又沒有及時上報或隱瞞不報的，糾紛所引起的經濟賠償全部由當事科室承擔［8］。

3.3 報告程序簡潔、信息及時反饋是促進醫務人員上報不良事件的重要影響因素

結構方程模型結果顯示:報告程序簡潔、信息及時反饋也是醫務人員上報不良事件的重要積極影響因素。不良事件報告流程的合理設計是促進醫護人員報告行為的重要因素之一［20］，一個良好的報告系統不僅能夠改進醫療質量，而且可以提供一個供醫務人員討論和分析不良事件的平臺，可以增加其工作滿足感［23］。國外有研究認為及時反饋是促進醫務人員的報告意愿的重要因素之一［20］。國內謝舒等［24］認為應該及時對發生的不良事件進行分析，并將結果反饋給臨床科室，以便信息共享。據此，醫院在非懲罰性不良事件報告制度的基礎上，建立一個有效的、暢通的、無障礙的自愿報告系統，強調進一步簡化報告程序、盡量縮短報告表填寫時間，來促進醫務人員對不良事件主動上報。此外，醫院還成立了醫療安全管理委員會，由高層領導和中層領導組成，負責收集歸類日常網絡直報的醫療不良事件，并根據不良事件的類型歸口相關部門處理;管理委員會每季度至少召開一次專題會議，對近期發生的醫療不良事件集中進行分析、歸納總結，并提出整改措施和布置下一階段工作;管理委員會主任掌握醫療不良事件網絡直報的審閱權，根據不良事件上報的情況及醫療不良事件的類型，逐步授權相關人員查閱。醫務科定期對報告的事件進行數據匯總，原因分析，找出可能出現的隱患因素。然后，和相關科室主任、護士長進行原因探討，提出實際可行的計劃和措施，來完善管理制度，制定針對性的預防措施。并在每個月的院務會上及時反饋，反饋的信息僅限于事例的本身信息，不涉及報告人所在的科室和報告人的個人信息，使得經驗教訓得以共享，防止同類事件在不同科室及不同個人身上發生，避免類似事件再次發生。

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